Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 15 декабря 2021 г. N 472-н

"Форма
к Положению
о порядке предоставления
социальной поддержки
на бесплатную установку телефона
реабилитированным лицам,
проживающим в Сахалинской области,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 26.04.2011 N 65-н

Государственное казенное учреждение

"Центр социальной поддержки

Сахалинской области"

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) заявителя)

____________________________________

проживающего(-й) по адресу:

документ, удостоверяющий

личность: __________________________

(наименование)

серия ____________ номер ___________

кем выдан __________________________

дата выдачи ________________________

номер контактного телефона _________

адрес электронной почты ____________

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) доверенного лица,

законного представителя)

____________________________________

проживающего(-й) по адресу: ________

____________________________________

____________________________________

документ, удостоверяющий

личность: __________________________

(наименование)

серия ____________ номер ___________

кем выдан __________________________

дата выдачи ________________________

действующий на основании

____________________________________

(указать документ, подтверждающий

полномочия доверенного лица,

законного представителя)

серия ____________ номер ___________

кем выдан __________________________

дата выдачи ________________________

номер контактного телефона _________

адрес электронной почты ____________

Заявление N_____

Прошу предоставить меру социальной поддержки в виде бесплатной установки телефона

О принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):

	СМС-сообщением на номер
	на бумажном носителе путем почтового отправления
	посредством Push-уведомления (с 01.07.2022)
	путем направления в МФЦ для дальнейшего вручения

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.

дата "__" _______ 20__ г.    _______________________________________

                               подпись заявителя (доверенного лица,

                                      законного представителя)

".