Приложение N 5. Заявка на участие в отборе на получение субсидии из средств областного бюджета

Приложение N 5
к административному регламенту
агентства лесного и охотничьего хозяйства
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги
"Предоставление субсидий юридическим лицам,
индивидуальным предпринимателям -
производителям товаров,
работ, услуг в рамках реализации
государственной программы Сахалинской области
"Развитие лесного комплекса, охотничьего хозяйства
и особо охраняемых природных территорий
Сахалинской области", утвержденному приказом
агентства лесного и охотничьего хозяйства
Сахалинской области
от 14 декабря 2021 г. N 82-п

Заявка
на участие в отборе на получение субсидии из средств областного бюджета

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица/ИП)

ОГРН ___________________ ИНН ___________________ КПП ____________________

ОКАТО ____________________________ ОКТМО ________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

БИК __________________________ Кор./счет ________________________________

Заявленный код вида деятельности субъекта по ОКВЭД ______________________

Для юридических лиц:

- регистрационный номер Пенсионного фонда РФ (ПФР):

_________________________________________________________________________

- регистрационный номер Фонда социального страхования РФ (ФСС):

_________________________________________________________________________

Для индивидуальных предпринимателей:

- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

_________________________________________________________________________

- регистрационный номер Фонда социального страхования РФ (ФСС):

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефоны _____________________________ Факс _____________________________

Электронная почта _______________________________________________________

     В   соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидии  из  средств

областного  бюджета  Сахалинской области на фактическое возмещение затрат

на        приобретение        лесозаготовительной,       вспомогательной,

деревообрабатывающей  техники  и  оборудования,  включая  их  доставку до

места  использования  по  назначению, в рамках реализации государственной

программы  Сахалинской  области  "Развитие лесного комплекса, охотничьего

хозяйства  и  особо  охраняемых природных территорий Сахалинской области"

прошу  рассмотреть  заявку  на  участие в отборе с общей расчетной суммой

субсидии: __________________ рублей, в том числе:

     1.    Сумма    субсидии    на  возмещение  фактически  понесенных  и

документально  подтвержденных  затрат,  за  исключением  части  затрат на

покрытие дохода лизингодателя или кредитной организации:

N и дата заключения договора поставки техники/оборудования, наименование приобретенного имущества	Расчетная сумма субсидии (руб.)
1.
2.
Итого:

2. Сумма субсидии на возмещение затрат на уплату процентов по кредитам:

N и дата заключения кредитного договора	Расчетный период (с __/__/__ г. по __/__/__ г.)	Расчетная сумма субсидии (руб.)
1.
2.
Итого:	x

3. Субсидия на возмещение затрат на уплату лизинговых платежей, за исключением части лизинговых платежей на покрытие дохода лизингодателя:

N и дата заключения договора финансовой аренды (лизинга)	Расчетный период (с __/__/__ г. по __/__/__ г.)	Расчетная сумма субсидии (руб.)
1.
2.
Итого:	x

Подтверждаю, что: _______________________________________________________

       (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

- не является  получателем  средств  из  бюджета  Сахалинской  области на

заявленные цели;

- _______________________________________________________________________

   (указать является/не является участник отбора плательщиком НДС*)

_____________________________

* Указываются сведения о том, что участник отбора является либо не является плательщиком НДС. В случае, если затраты возникли в разные налоговые периоды (календарные годы), то заявитель указывает информацию по каждому из периодов.

     Подтверждаю, что: __________________________________________________

 (наименование индивидуального предпринимателя, являющегося получателем

            1 гектара на территории Сахалинской области)

- _______________________________________________________________________

 (указать является/не является получателем 1 гектара земли на территории

                        Сахалинской области*)

_____________________________

* Для индивидуальных предпринимателей, являющихся получателями 1 гектара земли на территории Сахалинской области в рамках реализации Федерального закона от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

     -    не    находится    в  процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  юридическому лицу, являющемуся

участником  отбора,  другого  юридического лица), ликвидации, в отношении

него  не  введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в

порядке,    предусмотренном    законодательством    Российской  Федерации

банкротства   (не  прекращена  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя);

     -  не  имеет  неисполненной  обязанности  по уплате налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

    - не имеет  просроченной задолженности по возврату в областной бюджет

Сахалинской  области  субсидий,  бюджетных инвестиций и иной просроченной

задолженности перед Сахалинской областью;

    -  размер  минимальной  заработной  платы,  установленный  работникам

"______________________________________________________________", не ниже

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

размера,   установленного   федеральным   законодательством   на  текущий

финансовый год;

     -  не  имеет просроченной задолженности перед работниками по выплате

заработной платы;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых.

     Даю  согласие  агентству лесного и охотничьего хозяйства Сахалинской

области,  принявшему  настоящую  заявку,  на  обработку, распространение,

использование  и хранение представленных данных (в том числе персональных

данных),  а  также  иных  данных,  которые  необходимы для предоставления

субсидии,    в    том   числе  на  получение  необходимых  документов  из

соответствующих  органов,  требуемых для предоставления субсидий, а также

на  публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной  сети

Интернет информацию как об участнике отбора и подаваемой заявке.

     Достоверность всех сведений,  содержащихся  в  заявке и  прилагаемых

документах (всего ___ листов), подтверждаю.

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Руководитель

_______________/____________________________________/

  (подпись)                    (Ф.И.О.)

Дата ______________

                            М.П. (при наличии)