Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии из бюджета Нижневартовского района социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями

Приложение 1
к Порядку определения объема и предоставления субсидий
из бюджета Нижневартовского района социально ориентированным
некоммерческим организациям, не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями, по итогам конкурсного отбора

Образец заявки на предоставление субсидии из бюджета Нижневартовского района социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями

Главе Нижневартовского района

Заявка
на предоставление субсидии из бюджета Нижневартовского района социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями

____________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

___________________________________________________________________

(направление и название проекта)

Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Адрес (местонахождение) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон, сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)

Информация о проекте, представленном в составе заявки

Наименование проекта
Место реализации проекта (адрес помещения (территории), где планируется проведение мероприятий проекта)
Сроки реализации проекта
Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования проекта
Основные цели и задачи проекта
Общественно полезный эффект от реализации проекта (описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта)
Целевая аудитория проекта (в том числе охват аудитории) (чел.)
Используемые технологии и формы работы с целевой аудиторией
Материально-техническое оснащение участника конкурса
Обеспечение безопасности детей при проведении мероприятий с их участием
Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки, подтверждаю.

С условиями Порядка предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Подтверждаю, что на момент подачи заявки некоммерческая организация не

находится в процессе реорганизации и (или) ликвидации, банкротства.

Подтверждаю, что деятельность некоммерческой организации осуществляется на территории Нижневартовского района.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявке.

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

руководителя некоммерческой организации либо

уполномоченного лица)

"___" __________ 20__ года М.П.