Приложение N 3. Протокол осмотра территории, производственных и иных объектов, проведенного в ходе выездного обследования

Приложение N 3
к распоряжению
от 26 ноября 2021 г. N 8

                                 Протокол

        осмотра территории, производственных и иных объектов, 

            проведенного в ходе выездного обследования

"__" ________ 20__ г.                                Санкт-Петербург

     Осмотр начат:   ________ г., ____ ч. _______ мин.

     Осмотр окончен: ________ г., ____ ч. _______ мин.

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

     в  соответствии  с  ч. 3  ст. 75,  ст. 76  Федерального    закона от

31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном

контроле в Российской Федерации"

     На основании задания от ____________________________________________

     произвел  осмотр  территории  (производственных  и  иных  объектов),

находящейся по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В ходе контрольного (надзорного) действия  присутствовал  специалист

(эксперт)

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  инициалы,  должность,  звание,  номер    свидетельства об

                           аккредитации эксперта)

     Специалисту (эксперту) _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     разъяснены его права, обязанности и ответственность, предусмотренные

статьей 34 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О  государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской  Федерации",  он

предупрежден об административной ответственности за дачу заведомо  ложных

пояснений.

                                _________________________________________

                                    (подпись специалиста (эксперта)

     Осмотр проводился с  применением  видеозаписи,  фотосъемки,  планшет

Lenovo ThinkPad 10, средств измерения: рулетка "Зубр"

     Осмотр проводился в  условиях:  естественное  освещение,  переменная

облачность, без осадков

                             (погода, освещенность)

     Осмотром установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К протоколу  осмотра  прилагаются:  фототаблица  на  _____   листе с

фотографией, схема осмотра территории, материалы видеофиксации.

     Замечания к протоколу осмотра территории ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист (эксперт)   _____________   __________________________________

                         (подпись)           (инициалы и фамилия)

_______________________________  _____________  _________________________

 (должность лица, составившего     (подпись)       (инициалы и фамилия)

          протокол)

                                Фототаблица

     Приложение к протоколу осмотра территории, производственных  и  иных

объектов, проведенного в ходе выездного  обследования  от  "__"  ________

202__ (в период с ____ ч. ____ мин. до ____ ч.____ мин.), составленного по

адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(осмотр ________________________________________________________________)

     Фото 1 - адрес

     Фото 2 - адрес

     Фототаблицу составил (а) ФИО должность

     ______________________________ подпись

                                      Схема

     Приложение к протоколу осмотра территории, производственных  и  иных

объектов, проведенного в ходе выездного обследования от  "__"    ________

202__ (в период с ____ ч. ____ мин. до ____ ч.____  мин.),  составленного

по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условные обозначения:

     Местонахождение  специалиста  в  момент  фотосъемки     фотографии с

соответствующим порядковым номером: 1

     Направление фотосъемки.----------

     Схему составил (а) ФИО должность

     ________________________ подпись