Приложение 2. Запрос о предоставлении государственной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием в государственные
образовательные организации
Ненецкого автономного округа,
реализующие дополнительные
общеобразовательные программы,
а также программы спортивной
подготовки"

                              Форма Запроса

                 о предоставлении государственной услуги

                         _______________________________________________

                                    (наименование Организации)

                         ______________________________________________,

                          Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя

                                            Заявителя)

                         ______________________________________________,

                                почтовый адрес (при необходимости)

                         ______________________________________________,

                                       (контактный телефон)

                         ______________________________________________,

                                    (адрес электронной почты)

                         ______________________________________________,

                         _______________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                         _______________________________________________

                              (реквизиты документа, подтверждающего

                               полномочия представителя Заявителя)

                Запрос о предоставлении государственной услуги

      Прошу предоставить государственную услугу "Прием в  государственные

 образовательные организации Ненецкого  автономного  округа,  реализующие

 дополнительные  общеобразовательные   программы,   а   также   программы

 спортивной подготовки" в целях обучения

 ________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

 на _____________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                (специальность, отделение) - обязательное поле

      С уставом Организации, лицензией на право  ведения  образовательной

 деятельности,),   дополнительными   общеобразовательными    программами,

 программами  спортивной  подготовки,  правилами   поведения,   правилами

 отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

      Я,________________________________________________________________,

 даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва  мною)  на   использование и

 обработку моих персональных данных, а также  персональных  данных  моего

 ребенка   при   осуществлении   административных   процедур   в   рамках

 предоставления   государственной   услуги   "Прием   в   государственные

 образовательные организации Ненецкого  автономного  округа,  реализующие

 дополнительные  общеобразовательные   программы,   а   также   программы

 спортивной   подготовки".   Отзыв   настоящего   согласия     в случаях,

 предусмотренных  Федеральным   законом   от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

 персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

 поданного в Организацию.

      К Запросу прилагаю:

 1.______________________________________________________________________

 2.______________________________________________________________________

 3.______________________________________________________________________

        (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

  соответствии с пунктами 41-42 настоящего Административного регламента)

 _________________________    ________________    _______________________

        Заявитель                 Подпись           Расшифровка подписи

 (представитель Заявителя)

 Дата "___" __________ 20___г.