Приложение N 6. Типовая форма протокола испытания

Приложение N 6
к постановлению Администрации
МО "Андегский сельсовет" НАО
от 18.10.2021 N 33

                                                            Типовая форма

                                                      протокола испытания

                 Администрация муниципального образования

            "Андегский сельсовет" Ненецкого автономного округа

от "___" ___________ 20__ г.                _____________________________

                                            (место составления протокола)

                              Протокол испытания

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

    (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

 муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или

             муниципальный контроль в сфере благоустройства)

     2. Испытание проведено:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются   фамилии,   имена,   отчества  (при   наличии),   должности

должностного  лица  (должностных  лиц,  в  том  числе руководителя группы

должностных    лиц),    уполномоченного  (уполномоченных)  на  проведение

контрольного  мероприятия и которое провело испытание и имеющего допуск к

работе  на  специальном оборудовании, использованию технических приборов,

привлеченного  специалиста,  имеющего  допуск  к  работе  на  специальном

оборудовании, использованию технических приборов)

     3. Подтверждение   допуска  должностного  лица,  уполномоченного  на

проведение  контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном

оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________________________

     4. Испытание проведено в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении

                    которого проведено испытание)

     5. Испытание   проведено  с  использованием  следующего  (следующих)

специального оборудования / технических приборов (указать нужное):

_________________________________________________________________________

     6. В ходе испытания была применена следующая методика (методики):

_________________________________________________________________________

     7. По результатам испытания был достигнут следующий результат:

_________________________________________________________________________

 (результат испытания описывается с обязательным указанием: нормируемого

    значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении

  испытания, и фактического значения (значений) показателей, полученного

 при испытании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей

   установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для

                       оценки результатов испытания)

     8. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

   наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

      адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

  структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

 требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

                                 действие)

____________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы специалиста

    (руководителя группы специалистов),

  уполномоченного осуществлять контрольное

                мероприятие)

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

+-----------------------------------------------------------------------+

|Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц|

|или их представителей с протоколом испытания (дата и время             |

|ознакомления)*                                                         |

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

|Отметка  о  направлении  протокола испытания в электронном виде (адрес |

|электронной    почты),   в   том   числе   через   личный   кабинет на |

|специализированном электронном портале*                                |

+-----------------------------------------------------------------------+

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий