Приложение N 5. Типовая форма протокола инструментального обследования

Приложение N 5
к постановлению Администрации
МО "Андегский сельсовет" НАО
от 18.10.2021 N 33

                                                            Типовая форма

                                 протокола инструментального обследования

                 Администрация муниципального образования

            "Андегский сельсовет" Ненецкого автономного округа

от "___" ___________ 20___ г.               _____________________________

                                            (место составления протокола)

                 Протокол инструментального обследования

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый администрацией вид муниципального

  контроля, например, муниципальный земельный контроль или муниципальный

                     контроль в сфере благоустройства)

     2. Инструментальное обследование проведено:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются   фамилии,   имена,   отчества   (при   наличии),  должности

должностного  лица  (должностных  лиц,  в  том  числе руководителя группы

должностных    лиц),    уполномоченного  (уполномоченных)  на  проведение

контрольного  мероприятия и которое провело инструментальное обследование

и  имеющего  допуск  к  работе на специальном оборудовании, использованию

технических   приборов,  привлеченного  специалиста,  имеющего  допуск  к

работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов)

     3. Подтверждение   допуска  должностного  лица,  уполномоченного  на

проведение  контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном

оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________________________

     4. Инструментальное обследование проведено в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в  отношении

которого проведено инструментальное обследование)

     5. Инструментальное    обследование    проведено   с  использованием

следующего  (следующих)  специального оборудования / технических приборов

(указать нужное):

_________________________________________________________________________

     6. В  ходе  инструментального  обследования была применена следующая

методика (методики):

_________________________________________________________________________

     7. По  результатам  инструментального  обследования  был   достигнут

следующий результат:

_________________________________________________________________________

   (результат инструментального обследования описывается с обязательным

   указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих

  контролю при проведении инструментального обследования, и фактического

    значения (значений) показателей, полученного при инструментальном

 обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей

  установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для

            оценки результатов инструментального обследования)

     8. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

(указываются  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)     гражданина или

наименование организации,  их  индивидуальные  номера  налогоплательщика,

адрес   организации   (ее   филиалов,   представительств,    обособленных

структурных подразделений), ответственных  за  соответствие  обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено  контрольное

действие)

____________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы специалиста

    (руководителя группы специалистов),

  уполномоченного осуществлять контрольное

                мероприятие)

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

+-----------------------------------------------------------------------+

|Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц|

|или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата|

|и время ознакомления)*                                                 |

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

|Отметка  о  направлении  протокола  инструментального    обследования в|

|электронном виде (адрес электронной почты), в том  числе  через  личный|

|кабинет на специализированном электронном портале*                     |

+-----------------------------------------------------------------------+

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий