Приложение. Заявление о включении в систему ПФДО

Приложение
к Положению
о персонифицированном
финансировании дополнительного
образования детей в городе Ишиме

                               ЗАЯВЛЕНИЕ N

     Прошу    включить   моего  ребенка  в  систему  персонифицированного

дополнительного образования детей Тюменской области.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________

Уведомление о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного)

 учета (АДИ-РЕГ)

ребенка (при наличии)____________________________________________________

Дата рождения ребенка/ _______ / ________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка_______________________

Адрес регистрации ребенка по месту проживания / пребывания ______________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания ребенка_____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

ребенка _________________________________________________________________

Контактная информация (телефон, e-mail) родителя (законного представителя)

 ребенка

Ребенок    не   нуждается   в   создании    специальных   образовательных

условий/Ребенок    нуждается    в  создании  специальных  образовательных

условий,  что подтверждается заключением психолого-медико-педагогической

комиссии (ПМПК) от N (нужное подчеркнуть)

Обязуюсь   уведомлять  муниципальный  уполномоченный  орган   посредством

личного  обращения  об изменениях предоставленных сведений не позднее чем

через 20 рабочих дней после соответствующих изменений.

Подтверждаю,   что   меня  проинформировали    о  том,   что  решение   о

предоставлении  именного  персонального  сертификата на основании данного

заявления будет приниматься дополнительно.

     С  условиями  предоставления сертификата дополнительного образования

ознакомлен, согласен.

 ____ ________ 202__ года               ___________/____________________/

                                          подпись      расшифровка

     В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных", в целях осуществления учета выбора образовательных

программ,    формирования    договоров    между    мной   и  поставщиками

образовательных  услуг  об  обучении  моего  ребенка,  в  рамках  системы

персонифицированного  финансирования  дополнительного образования детей в

Тюменской  области, даю согласие муниципальному уполномоченному органу, в

лице______________________________

     на  обработку  моих  персональных данных и персональных данных моего

ребенка, а именно на:

     -  обработку  (в  том  числе  автоматизированную  обработку),  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование  (передачу поставщикам образовательных услуг) способами, не

противоречащими  законодательству Российской Федерации, моих персональных

данных:

N п/п	Персональные данные	Согласие
1	Фамилия ребенка	да
2	Имя ребенка	да
3	Отчество ребенка (при наличии)	да
4	Число, месяц, год рождения ребенка	да
5	Данные документа, удостоверяющего личность ребенка	да
6	Адрес регистрации ребенка по месту проживания/пребывания	да
7	Контактная информация (телефон, e-mail) родителя (законного представителя) ребенка	да
8	Фамилия родителя (законного представителя) ребенка	да
9	Имя родителя (законного представителя) ребенка	да
10	Отчество родителя (законного представителя) ребенка (при наличии)	да
11	Фактический адрес проживания ребенка	да
12	Уведомление о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ) ребенка (при наличии)	да

     использование  в подсистеме "Электронное дополнительное образование"

Региональной  единой  государственной  информационной системы образования

моих  персональных  данных и персональных данных моего ребенка, указанных

выше.  Настоящее согласие действует до достижения субъектом (ребенком) 18

лет  либо  до  момента  отзыва  согласия  заявителем  в письменной форме.

Родитель    (законный  представитель)  ребенка,  участвующего  в  системе

персонифицированного  финансирования  дополнительного образования детей в

Тюменской    области,   вправе  отозвать  данное  согласие  на  обработку

персональных  данных,  направив  заявление в муниципальный уполномоченный

орган.