Приложение 1. Отчет о затратах по оказанию услуг по погребению отдельных категорий граждан

Приложение 1
к приказу
управления жилищно-коммунального
хозяйства Липецкой области
"Об утверждении форм и сроков
представления отчетов об осуществлении
переданных органам местного
самоуправления государственных
полномочий по возмещению стоимости
услуг, предоставляемых согласно
гарантированному перечню
услуг по погребению"

Отчет
о затратах по оказанию услуг по погребению отдельных категорий граждан

N п/п	Фамилия, имя, отчество умершего гражданина (не заполняется, если личность не установлена органами внутренних дел, и при погребении в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности)	Дата смерти	Дата погребения	Наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела	Стоимость одного захоронения согласно гарантированному перечню услуг (руб.)	Сумма к возмещению (руб.)
1	Погребение умерших, не подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами:
1.1
1.2
2	Погребение в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности:
2.1
2.2
3	Всего

Глава администрации муниципального района/городского округа _____________ _______________

(подпись) Ф.И.О.