Приложение

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 18 октября 2021 г. N 2396-п

Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 27 марта 2020 г. N 491-п

Форма направления на плановую госпитализацию в стационар (круглосуточный

   и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных

           исследований в амбулаторно-поликлинических условиях

Направление

1. Реквизиты медицинской организации, выдавшей направление Наименование медицинской организации Адрес, телефон

Код медицинской организации Код ОГРН Код структурного подразделения Код врача, выдавшего направление

6

6

Специальность врача, выдавшего направление

Дата выдачи направления

N направления

день месяц год

2.

Фамилия, Имя, Отчество пациента

Дата рождения

Адрес проживания Контактный телефон Социальный статус Инвалидность, группа

Страховой полис ОМС

1. полис старого образца

2. временное свидетельство

3. полис нового образца

Номер полиса

Код основного диагноза по МКБ-10

Код льготы

3.

Реквизиты медицинской организации, куда направлен пациент

Наименование медицинской организации*

Код медицинской организации

6

6

Телефон

4. Направлен 1 - направление на плановую госпитализацию в круглосуточный стационар; (тип направления) 2 - направление на плановую госпитализацию в дневной стационар; 3 - направление на консультативный прием в амбулаторно-поликлинических условиях; 4 - направление на проведение лабораторных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях; 5 - направление на проведение инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях; 6 - направление на телеконсультацию Профиль направления (заполняется из справочника "профиль направления" приложение N 4) расшифровка типа направления (профиль отделения, специальность врача, диагностическое обследование) Форма оказания медицинской помощи 1. плановая Необходимость оперативного вмешательства 1. да 2. нет Цель направления

Дата, время планируемой госпитализации, консультации, диагностического обследования 6. Вид направления

1. OMC

2. бюджет

3. договор 1

Ф.И.О. Дата

врача

Время

Заполняется из расписания

__________________________________ __________________________________ подпись врача, выдавшего направление Ф.И.О. врача, выдавшего направление __________________________________ __________________________________ подпись заведующего отделением Ф.И.О. заведующего отделением

  Приложение к форме направления на плановую госпитализацию в стационар

   (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-

   инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях

                            НАПРАВЛЕНИЕ

     материала на проведение лабораторного обследования пациентов на

                   новую коронавирусную инфекцию

Регистрационный номер ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность пациента: тип документа _______________

Серия документа ___________________ Номер документа _____________________

СНИЛС

Пол (м/ж) __________________

Адрес регистрации пациента: Регион _______ Район _________ Город ________

Улица ___________________ Дом _______ Корпус _______ Квартира ___________

Наименование места работы/учебы, адрес __________________________________

Прибыл из-за рубежа/другого субъекта РФ (страна/субъект) __________________

Дата прибытия ____________________

     Пациент    дает    согласие   на  передачу  сведений  о  результатах

исследования  в  ФБУН  "ЦНИИЭ" Роспотребнадзора для выполнения требований

постановлении Правительства РФ от 27.03.2021 N 452: да / нет

Медицинский работник (да/нет) ____________________

Проживает в учреждении с соц. обеспечения (учреждение, адрес) ___________

_________________________________________________________________________

Контактный с больным COVID (ФИО источника) ______________________________

Дата заболевания ____________ Состояние тяжести _________________________

Сопутствующие диагнозы (коды МКБ) _______________________________________

Вакцинация против гриппа: Дата ____________ Наименование вакцины ________

Серия ___________ Номер ________________

Вакцинация против новой коронавирусной инфекции: Дата _______________

Наименование вакцины _______________ Серия ___________ Номер ____________

Дата взятия материала __________________________

Вид материала:

Мазки из носоглотки
Мазки из ротоглотки
Мокрота (обязательно при пневмонии)
Бронхоальвеолярный лаваж (обязательно при пневмонии)
Секционный материал (фрагменты):
лёгкого; трахеи; селезёнки; печени и др.

       Результат исследования методом ПЦР (качественная) на новую

                      коронавирусную инфекцию

  Приложение к форме направления на плановую госпитализацию в стационар

   (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-

   инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях

                             НАПРАВЛЕНИЕ

     материала на проведение лабораторного обследования пациентов на

      наличие антител к возбудителю новой коронавирусной инфекции

Регистрационный номер ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность пациента: тип документа _______________

Серия документа ___________________ Номер документа _____________________

СНИЛС

Пол (м/ж) __________________

Адрес регистрации пациента: Регион _______ Район _________ Город ________

Улица ___________________ Дом _______ Корпус _______ Квартира ___________

Наименование места работы/учебы, адрес __________________________________

     Пациент    дает    согласие   на  передачу  сведений  о  результатах

исследования  в  ФБУН  "ЦНИИЭ" Роспотребнадзора для выполнения требований

постановлении Правительства РФ от 27.03.2021 N 452: да / нет

Медицинский работник (да/нет) ____________________

Проживает в учреждении с соц. обеспечения (учреждение, адрес) ___________

_________________________________________________________________________

Дата заболевания ____________ Состояние тяжести _________________________

Вакцинация против новой коронавирусной инфекции: Дата _______________

Наименование вакцины _______________ Серия ___________ Номер ____________

Дата взятия материала __________________________

  Приложение к форме направления на плановую госпитализацию в стационар

   (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-

   инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях

                           НАПРАВЛЕНИЕ

 материала на проведение лабораторного обследования пациентов на наличие

     антител после вакцинации против новой коронавирусной инфекции

Регистрационный номер ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность пациента: тип документа _______________

Серия документа ___________________ Номер документа _____________________

СНИЛС

Пол (м/ж) __________________

Адрес регистрации пациента: Регион _______ Район _________ Город ________

Улица ___________________ Дом _______ Корпус _______ Квартира ___________

Наименование места работы/учебы, адрес __________________________________

     Пациент    дает    согласие   на  передачу  сведений  о  результатах

исследования  в  ФБУН  "ЦНИИЭ" Роспотребнадзора для выполнения требований

постановлении Правительства РФ от 27.03.2021 N 452: да / нет

Медицинский работник (да/нет) ____________________

Проживает в учреждении с соц. обеспечения (учреждение, адрес) ___________

Дата заболевания ____________ Состояние тяжести _________________________

Вакцинация против новой коронавирусной инфекции: Дата _______________

Наименование вакцины _______________ Серия ___________ Номер ____________

Дата взятия материала __________________________