Приложение N 2. Акт обследования нежилого помещения, здания и сооружения

Приложение N 2
к Положению по признанию нежилого
помещения, здания и сооружения
непригодным (пригодным) для эксплуатации,
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

                                   Акт

           обследования нежилого помещения, здания и сооружения

    N _____________                          ______________________

                                                     (дата)

 Месторасположение нежилого помещения, здания и сооружения, в том числе

 наименование населенного пункта и почтовый адрес

 ________________________________________________________________________

 Межведомственная комиссия, назначенная _________________________________

 _______________________________________________________________________,

 (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер

                      решения о назначении комиссии)

 в составе председателя

 ________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 и членов комиссии ______________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 при участии приглашенных экспертов _____________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

       и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

 ________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 произвела обследование помещения по заявлению __________________________

             (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

 ________________________________________________________________________

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

 и составила настоящий акт обследования помещения _______________________

 ________________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                              эксплуатацию)

 Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных  систем  здания,

 оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

 ________________________________________________________________________

 Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям   с   указанием

 фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Оценка результатов  проведенного  инструментального  контроля  и  других

 видов контроля и исследований _________________________________________.

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                      фактические значения получены)

 Рекомендации межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

 необходимо принять для обеспечения безопасности или создания  нормальных

 условий для эксплуатации _______________________________________________

 Заключение  межведомственной  комиссии   по   результатам   обследования

 нежилого помещения, здания и сооружения _______________________________.

 Приложение к акту:

 а) результаты инструментального контроля;

 б) результаты лабораторных испытаний;

 в) результаты исследований;

 г) заключения  экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных

 организаций;

 д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

 Председатель межведомственной комиссии

 ___________     ___________________________________

  (подпись)                  (Ф.И.О.)

 Члены межведомственной комиссии

 ___________     ___________________________________

  (подпись)                  (Ф.И.О.)

 ___________     ___________________________________

  (подпись)                  (Ф.И.О.)

 ___________     ___________________________________

  (подпись)                  (Ф.И.О.)

 ___________     ___________________________________

  (подпись)                  (Ф.И.О.)

 ___________     ___________________________________

  (подпись)                  (Ф.И.О.)

 ___________     ___________________________________

  (подпись)                  (Ф.И.О.)

 ___________     ___________________________________

  (подпись)                  (Ф.И.О.)