Приложение N 5. Протокол инструментального обследования

Приложение N 5
к постановлению
администрации Бабаевского
муниципального района
от 10 декабря 2021 г. N 373

                                          (Типовая форма протокола

                                          инструментального обследования)

  ___________________________________________________________________

           (указывается наименование контрольного органа)

                     от "___" ___________ 20__ г.,

                    (дата составления протокола)

             ______________________________________________

                    (место составления протокола)

                Протокол инструментального обследования

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

  (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

  муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль

        или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

     2. Инструментальное обследование проведено:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

  должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

    должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

      контрольного мероприятия и которое провело инструментальное

    обследование и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании,

      использованию технических приборов, привлеченного специалиста,

   имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию

                           технических приборов)

     3.  Подтверждение  допуска  должностного  лица,  уполномоченного  на

проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на  специальном

оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________________________

     4. Инструментальное обследование проведено в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении

          которого проведено инструментальное обследование)

     5.  Инструментальное   обследование   проведено   с   использованием

следующего (следующих)  специального  оборудования / технических приборов

(указать нужное):

_________________________________________________________________________

     6. В ходе инструментального обследования  была  применена  следующая

методика (методики):

_________________________________________________________________________

     7. По   результатам  инструментального  обследования  был  достигнут

следующий результат:

_________________________________________________________________________

  (результат инструментального обследования описывается с обязательным

   указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих

  контролю при проведении инструментального обследования, и фактического

     значения (значений) показателей, полученного при инструментальном

        обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих

    показателей установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими

       значение для оценки результатов инструментального обследования)

     8. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

   наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

       структурных подразделений), ответственных за соответствие

     обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого

                      проведено контрольное действие)

___________________________________                         _____________

   должность, фамилия, инициалы                               (подпись)

 специалиста (руководителя группы

  специалистов), уполномоченного

    осуществлять контрольное

            мероприятие)

  /-----------------------------------------------\

  |  Отметка об ознакомлении или об отказе в      |

  |  ознакомлении контролируемых лиц или их       |

  |  представителей с протоколом                  |

  |  инструментального обследования (дата и время |

  |  ознакомления)*                               |

  \-----------------------------------------------/

  /-----------------------------------------------\

  |  Отметка о направлении протокола              |

  |  инструментального обследования в электронном |

  |  виде (адрес электронной почты), в том числе  |

  |  через личный кабинет на специализированном   |

  |  электронном портале*                         |

  \-----------------------------------------------/

------------------------------

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий

------------------------------