Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей

Приложение N 2
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Рыбновское городское поселение
Рыбновского муниципального района
Рязанской области на реализацию
инициативного проекта

                         В администрацию Рыбновского городского поселения

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                             Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                             (при наличии), документ, удостоверяющий

                            личность инициатора проекта либо документ,

                             подтверждающий полномочия представителя

                          инициатора проекта, почтовый адрес инициатора

                                  проекта (для юридических лиц -

                                       и юридический адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     На основании   уведомления   администрации   Рыбновского  городского

поселения от _______________ о возврате инициативных платежей, подлежащих

возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере ___________

___________ рублей, подлежащих возврату в рамках реализации инициативного

проекта _________________________________________________________________

                       (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

           (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован

                     либо наличие остатка инициативных платежей

                            по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Инициатор проекта (представитель инициатора) __________ _________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20___ г.

Заявление принято "__" ___________ 20__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления _____________ __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)