Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 14.12.2021 N 471-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной денежной
выплаты при одновременном рождении трех и
более детей", утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 23.05.2012 N 55-н

                   Государственное казенное учреждение

              "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты при одновременном рождении трех и более детей

    1. * Заявитель ______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета __________________

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

 удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

 месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

                документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. номер телефона (контактный) ________________________________________

1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.7. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

1.8. Изменялись ли персональные данные заявителя ________________________

("да", "нет"  -  нужное указать,  в   случае  варианта  "да"  заполняются

сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

     2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес  места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,   наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона (контактный) _____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3.    Прошу    назначить    единовременную    денежную  выплату  при

одновременном рождении трех и более детей (далее - ЕДВ)

     4.  *  Сведения  о  детях,  в  отношении  которых  назначается  мера

социальной поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
1
2
3
и т.д.

     5. * Сведения о составе семьи:

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе):
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем детей заявитель проживает:

_________________________________________________________________________

    (совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка

отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в установленном

           порядке по указанию матери - нужное указать)

5.3.  Сведения  о   супруге   и   (или)  втором  родителе,    проживающем

совместно  (при  невозможности  указания сведений, указанных в подпунктах

5.3.4, 5.3.5 необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

5.3.3. СНИЛС** __________________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность: ___________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: _____________________________________________________

5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе,  невозможно  указать  по

причине:

_________________________________________________________________________

 (указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание отдельно,

                   иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ______________________

_________________________________________________________________________

            (указывается в случае раздельного проживания)

5.5. Сведения о несовершеннолетних детях, учитываемых  в  состав семьи, в

отношении которых не назначается мера социальной поддержки:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения)
2 и т.д.

6. * Прошу перечислять ЕДВ (сделать отметку в соответствующем квадрате  и

указать нужное):

Через кредитную организацию

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты "МИР", предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи:

     7. Обязательство:

     Обязуюсь   возместить  в  Учреждение  излишне  выплаченные  суммы  в

случаях   предоставления  документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия    документов,  влияющих  на  право  получения  выплаты  или  на

исчисление ее размеров.

     8.  *  Уведомление  о принятом решении прошу направить (выбрать один

из  способов  информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и

заполнить, соответствующее поле):

Текстовое сообщение на номер телефона: ______________________________________

Текстовое сообщение на адрес электронной почты: ______________________________________

В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

     9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

     10.  * Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление

с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

".