Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 14.12.2021 N 471-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление ежемесячной
компенсации расходов за самостоятельно приобретенные
энтеральные смеси и системы энтерального питания",
утвержденного приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 16.12.2020 N 387-н

               Государственное казенное учреждение

         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении ежемесячной компенсации расходов за самостоятельно приобретенные энтеральные смеси и системы энтерального питания

     * 1. Заявитель ____________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

** страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,

принадлежность к гражданству ___________________________________________

адрес регистрации по  месту  жительства  (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

  удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

                      месту жительства (пребывания)

             (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                         удостоверяющий личность))

адрес   места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры) ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона (контактный) ____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

     2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес   места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры) ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона (контактный) ____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3.    Прошу    назначить    ежемесячную    компенсацию  расходов  за

самостоятельно  приобретенные  энтеральные  смеси  и системы энтерального

питания (сделать отметку в соответствующем квадрате):

один из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей), с которым проживает ребенок (дети)-инвалид(ы), носитель(и) гастростомы, соответствующий требованиям Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области"

инвалид, носитель гастростомы, соответствующий требованиям части 2 статьи 1 Закона Сахалинской области от 28.12.2010 N 127-ЗО "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Сахалинской области" (опекун, попечитель)

     4.    Сведения   о  детях,  в  отношении  которых  назначается  мера

социальной    поддержки   заполняется  в  случае  назначения  ежемесячной

компенсации на ребенка-инвалида):

N п/п	Сведения о ребенке
1.	Фамилия, имя, отчество
	Число, месяц и год рождения
	СНИЛС**
	Документ о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель) (указать нужное)
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения)

     *  5.  Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате

и указать нужное):

Через кредитную организацию

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты "МИР", предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи:

     6. Обязательство:

     Обязуюсь   возместить  в  Учреждение  излишне  выплаченные  суммы  в

случаях   предоставления  документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия  документов, влияющих на право получения ежемесячной компенсации

или на исчисление ее размеров.

     При  получении  ежемесячной компенсации на ребенка (детей)-инвалида,

носителя  гастростомы,  обязуюсь  в  месячный  срок  извещать ГКУ ЦСПСО о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,  указанных в

статье    13   Закона  Сахалинской  области  от  06.12.2010  N 112-ЗО  "О

социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

     При    получении    ежемесячной    компенсации   инвалиду,  носителю

гастростомы  обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в ГКУ ЦСПСО о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  предоставление  социальной поддержки (смена

места  жительства,  выезд  за пределы Сахалинской области, поступление на

полное   государственное  обеспечение,  окончание  учебы,  отчисление  из

образовательного  учреждения,  оформление  академического  отпуска, смена

формы  обучения,  отказ в признании инвалидом, изменение лицевого счета в

кредитной организации).

     *  7.  Уведомление  о принятом решении прошу направить (выбрать один

из  способов  информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и

заполнить, соответствующее поле):

Текстовое сообщение на номер телефона: ______________________________________

Текстовое сообщение на адрес электронной почты: ______________________________________

В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

     8. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

     *  9.  Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление

с положениями пункта 6 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения;

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.

".