Приложение N 8

Приложение N 8
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 14.12.2021 N 471-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление единовременной
денежной выплаты семьям, в которых после
31 декабря 2014 года рожден первый ребенок",
утвержденного приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 04.02.2016 N 10-н

                Государственное казенное учреждение

        "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты при рождении после 31 декабря 2014 года первого ребенка

     * 1. Заявитель ____________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Статус заявителя: _______________________________________________________

                                        (родитель, опекун)

Сведения о документе об установлении опеки над ребенком:

N _________________ дата выдачи _____________ кем выдан _________________

                      (указывается при обращении опекуна)

** страховой номер индивидуального лицевого счета: ______________________

принадлежность к гражданству ____________________________________________

адрес регистрации по  месту  жительства  (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

  удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

                      месту жительства (пребывания)

            (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                        удостоверяющий личность))

адрес  места  фактического  проживания  (почтовый   индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

номер телефона (контактный) ____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

     2. Представитель заявителя ________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес   места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона (контактный) ____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3.  Прошу  назначить  единовременную  денежную  выплату при рождении

после 31 декабря 2014 года первого ребенка

     4.  Сведения  о  ребенке,  в  отношении  которого  назначается  мера

социальной поддержки:

N п/п	Сведения о ребенке
1.	Фамилия, имя, отчество
	Число, месяц и год рождения
	СНИЛС**
	Документ о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения)

     5.   Сведения  о  родителях:  (При  обращении  одного  из  родителей

необходимо  указать  сведения  о  втором  родителе.  В  случае  обращения

опекуна необходимо указать сведения об обоих родителях)

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, дата и наименование органа, выдавшего документ)
	Дата и место рождения
	Гражданство
	Пол
2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, дата и наименование органа, выдавшего документ)
	Дата и место рождения
	Гражданство
	Пол

     *  6.  Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате

и указать нужное):

Через кредитную организацию

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты "МИР", предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи:

     7. Обязательство:

     Обязуюсь   возместить  в  Учреждение  излишне  выплаченные  суммы  в

случаях   предоставления  документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия    документов,  влияющих  на  право  получения  выплаты  или  на

исчисление ее размеров.

     *  8.  Уведомление  о принятом решении прошу направить (выбрать один

из  способов  информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и

заполнить, соответствующее поле):

Текстовое сообщение на номер телефона: _______________________________________

Текстовое сообщение на адрес электронной почты: ______________________________________________

В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

     9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

     *  10. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление

с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения;

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.

".