Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 14.12.2021 N 471-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление социальной
помощи студенческим семьям, имеющим
несовершеннолетних детей", утвержденного приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 20.07.2012 N 92-н

                  Государственное казенное учреждение

          "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении социальной помощи студенческим семьям, имеющим несовершеннолетних детей

     1. * Заявитель ____________________________________________________,

                     (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города,  иного населенного  пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

 удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

  месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

                    документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

1.7. номер телефона (контактный) _______________________________________,

1.8. обучается в образовательной организации по очной форме ____________,

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

       наименование образовательной организации, почтовый адрес)

1.9. Изменялись ли персональные данные заявителя ________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество
Место изменения
Дата изменения

     2. Представитель заявителя:

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес   места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры) _____________________________________________________,

_________________________________________________________________________

номер телефона (контактный) ____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3.  *  Прошу  назначить социальную помощь в виде: (сделать отметку в

соответствующем квадрате и указать нужное):

единовременной социальной помощи при рождении ребенка

ежемесячной социальной помощи в размере величины прожиточного минимума детей

     4.  *  Сведения  о  детях,  в  отношении  которых  назначается  мера

социальной поддержки

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Заявитель по отношению к ребенку является родителем ("да", "нет" - нужное указать)
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения)
и т.д.

    * Сведения о составе семьи:

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Сведения о супруге при невозможности указания сведений,  указанных в

подпунктах 5.2.4, 5.2.6 необходимо заполнить пункт 5.4

5.2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,

5.2.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

5.2.3. СНИЛС** __________________________________________________________

5.2.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.2.5. Гражданство: _____________________________________________________

5.2.6. Обучается в образовательной организации по очной форме

________________________________________________________________________,

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

    наименование образовательной организации, почтовый адрес)

5.3. Сведения о супруге, невозможно указать по причине:

_________________________________________________________________________

 (указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание отдельно,

                      иное (необходимо указать причину))

5.3.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ______________________

_________________________________________________________________________

           (указывается в случае раздельного проживания)

5.4. Сведения о несовершеннолетних детях, учитываемых в состав  семьи,  в

отношении которых не назначается мера социальной поддержки:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное
	указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения)
2. и т.д.

     6.  *  Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате

и указать нужное):

Через кредитную организацию

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи:

     7. Обязательство:

     Обязуюсь   возместить  в  Учреждение  излишне  выплаченные  суммы  в

случаях   предоставления  документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия    документов,  влияющих  на  право  получения  выплаты  или  на

исчисление ее размеров.

     Обязуюсь    в   месячный  срок  извещать  ГКУ  ЦСПСО  о  наступлении

обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,  указанных  в  статье  13

Закона    Сахалинской   области  от  06.12.2010  N 112-ЗО  "О  социальной

поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

     8.  *  Уведомление  о принятом решении прошу направить (выбрать один

из  способов  информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и

заполнить, соответствующее поле):

Текстовое сообщение на номер телефона: ______________________________________

Текстовое сообщение на адрес электронной почты: ______________________________________

В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

     9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

     10.  * Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление

с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

При наличии у заявителя права на назначение единовременной социальной помощи и единовременной денежной выплаты семьям, в которых после 31 декабря 2014 года рожден первый ребенок, установленной Правилами предоставления мер социальной поддержки, утвержденных приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 29.05.2012 N 56-н, указанные меры социальной поддержки предоставляются заявителю по его выбору, но только по одному основанию

".