Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 14.12.2021 N 471-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление инвалидам,
детям-инвалидам, а также детям, оба
родителя которых являются инвалидами или
один из родителей является инвалидом и самостоятельно
воспитывает детей (ребенка), ежемесячной
стипендии Сахалинской области", утвержденного приказом
министерства социальной защиты Сахалинской области
от 29.06.2012 N 72-н

                 Государственное казенное учреждение

           "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении ежемесячной стипендии Сахалинской области

     1. * Заявитель _____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета __________________

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) __________________________________________

__________________________________________________________________________

 (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

 удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

 месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

                    документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного  пункта, улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

1.5. номер телефона (контактный) ________________________________________

1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.7. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

1.8. Изменялись ли персональные данные заявителя ________________________

   ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

          сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

     2.    Представитель    заявителя  (представитель  заявителя,  опекун

(попечителя)    инвалида;    опекуна,   попечителя  (приемного  родителя)

ребенка-инвалида - выбрать и нужное подчеркнуть подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического  проживания   (почтовый   индекс,   наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры) _____________________________________________________,

________________________________________________________________________,

номер телефона (контактный) ____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

     3. * Прошу назначить ежемесячную стипендию Сахалинской области

3.1. Сведение о лице, по отношению  к  которому  назначается  ежемесячная

стипендия (сделать отметку в соответствующем квадрате):

Как инвалиду, обучающемуся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области

На ребенка-инвалида (детей-инвалидов), обучающегося (обучающихся) в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области

На ребенка (детей), оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка), обучающегося (обучающихся) в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области

3.2. Обучение осуществляется в образовательной организации по очной форме

________________________________________________________________________,

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

     наименование образовательной организации, почтовый адрес)

     4. *** Сведения   о  детях-инвалидах,   детях  в  отношении  которых

назначается ежемесячная стипендия:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения)
и т.д.

     5.   ***  Сведения  о  составе  семьи  (при  назначении  ежемесячной

стипендии    детям-инвалидам,    детям,  оба  родителя  которых  являются

инвалидами  или  один  из  родителей  является инвалидом и самостоятельно

воспитывает детей (ребенка)):

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (заявитель состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

_________________________________________________________________________

(совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка отсутствует

 запись об отце ребенка или запись произведена в установленном порядке

                   по указанию матери - нужное указать)

5.3. Сведения о супруге и (или) втором  родителе,  проживающем  совместно

(при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах 5.3.4, 5.3.8

необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии _____________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

5.3.3. СНИЛС** __________________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: _____________________________________________________

5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе,  невозможно  указать  по

причине: ________________________________________________________________

   (указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание отдельно,

                  иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ______________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается в случае раздельного проживания)

    6. * Способ выплаты:

* 6.1. Прошу перечислять (сделать отметку в  соответствующем  квадрате  и

указать нужное):

Через кредитную организацию

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты "МИР", предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи:

     6.2.  стипендию  на  моего ребенка прошу перечислять через кредитную

организацию на его имя __________________________________________________

                          (указать фамилию, имя, отчество (при наличии))

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

     7. Обязательство:

     Обязуюсь   возместить  в  Учреждение  излишне  выплаченные  суммы  в

случаях   предоставления  документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия    документов,  влияющих  на  право  получения  выплаты  или  на

исчисление ее размеров.

     Обязуюсь    в   месячный  срок  извещать  ГКУ  ЦСПСО  о  наступлении

обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты в соответствии со статьей 13

Закона    Сахалинской   области  от  06.12.2010  N 112-ЗО  "О  социальной

поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

     8.  *  Уведомление  о принятом решении прошу направить (выбрать один

из  способов  информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и

заполнить, соответствующее поле):

Текстовое сообщение на номер телефона: ______________________________________

Текстовое сообщение на адрес электронной почты: ______________________________________

В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

     9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

     10.  * Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление

с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

*** - заполняется при обращении за назначением ежемесячной стипендии детям - инвалидам, детям, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка)

".