Приложение N 2. Заявление об установлении (возобновлении) ежемесячной доплаты к пенсии до величины стандарта минимального дохода неработающего пенсионера

Приложение N 2
к технологической схеме государственной услуги
"Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии
до величины стандарта минимального дохода
неработающего пенсионера"

            Министерство социальной защиты Сахалинской области

Заявление об установлении (возобновлении) ежемесячной доплаты к пенсии до величины стандарта минимального дохода неработающего пенсионера

*1. Заявитель Иванова Мария Ивановна ___________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

** страховой номер индивидуального лицевого счета ХХХ-ХХХ-ХХХ ХХ ______,

принадлежность к гражданству Российская Федерация ______________________,

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

633000, село Березняки, г. Южно-Сахалинск, ул. Лесная, д. 4, кв.2_______,

(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или  документе,  подтверждающем  регистрацию  по

месту  жительства  (пребывания)  (если предъявляется не паспорт,  а  иной

документ, удостоверяющий личность))

адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

633000,г. Южно-Сахалинск, ул. Горная, д. 4, кв.2________________________,

номер телефона (контактный)__8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ____________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ
Серия, номер	ХХХХ ХХХХХХ	Дата выдачи	ДД.ММ.ГГГГ
Кем выдан	УМВД России по Сахалинской области
Дата рождения	ДД.ММ.ГГГГ
Место рождения	г. Корсаков, Сахалинской области

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

Х

жен.

2. Представитель заявителя:

(раздел 2 не заполняется)

(раздел 2 заполняется аналогично разделу 1 в случае, если заявление

предоставляет представитель заявителя)___________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес   места  фактического  проживания (пребывания)   (почтовый  индекс,

наименование региона, района,  города, иного населенного  пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)__________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона (контактный) ,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

*3. Прошу установить (возобновить) мне ежемесячную доплату к пенсии до величины стандарта минимального дохода неработающего пенсионера в соответствии Порядком предоставления ежемесячной доплаты к пенсии до величины стандарта минимального дохода неработающего пенсионера, утвержденным постановление правительства Сахалинской области от 30.08.2019 N 384 (нужное подчеркнуть)

- сведения об органе, осуществляющем выплату накопительной пенсии, установленной в соответствии с Законом от 28.12.2013 N 424-ФЗ

Да, Негосударственный пенсионный фонд "Будущее", 194000, г. Москва,

ул. Ленина, 1, оф.300

_________________________________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" указать полное название

органа, осуществляющего выплату накопительной пенсии, почтовый адрес,

индекс)

*** - сведения об органе, осуществляющем пенсионное обеспечение, в случае, если заявитель является пенсионером, получающим пенсию в соответствии с Законом от 12.02.1993 N 4468-1

Да, Управление Министерства внутренних дел России по Сахалинской области,

 693000, г. Южно-Сахалинск, ул. Ленина, 300

_________________________________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" указать полное название

организации, органа, в котором заявитель получает ведомственную пенсию,

почтовый адрес, индекс)

Подтверждаю, что в настоящее время я не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

*4. Способ направления денежных средств (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	На банковский счет, открытый в российской кредитной организации
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя

Х	Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи: ______________N1

*5. Обязательство:

Обязуюсь в 10-дневный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении следующих обстоятельств:

- поступление на работу и (или) выполнение иной деятельности, в период которой осуществляется обязательное пенсионное страхование в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации";

- прекращение выплаты пенсии;

- смена места жительства.

Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения социальной доплаты к пенсии или на исчисление ее размера, подлежат возврату.

Я, Иванова Мария Ивановна, даю согласие

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

на направление запроса в территориальный орган ПФР с целью получения информации об осуществлении мною трудовой и (или) иной деятельности, в период которой осуществляется пенсионное страхование в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ (включая трудовую деятельность по договорам возмездного оказания услуг (индивидуально-трудовую деятельность).

*6. Даю согласие на направление извещения об установлении (об отказе в установлении) доплаты в формате: ((выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

Х	Текстовое сообщение на номер телефона: _8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ__________________________________________________________
	Текстовое сообщение на адрес электронной почты: ____________________________________________________

7. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1	СНИЛС
и т.д.

*8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
ДД.ММ.ГГГГ	Подпись	М.И. Иванова

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

*** - заполняется пенсионером, получающим пенсию в соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей".