Приложение. Медицинская справка, характеризующая состояние здоровья гражданина, нуждаемость в постороннем уходе, наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний к принятию на социальное обслуживание, проживание в жилом помещении в домах системы социального обслуживания граждан

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 14 декабря 2021 года N 249-п

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

    Наименование медицинской организации, выдавшей медицинскую справку

                         Медицинская справка,

      характеризующая состояние здоровья гражданина, нуждаемость

         в постороннем уходе, наличие (отсутствие) медицинских

        противопоказаний к принятию на социальное обслуживание,

            проживание в жилом помещении в домах системы

                 социального обслуживания граждан

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата, месяц и год рождения: _____________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Наличие группы инвалидности: ____________________________________________

                                (да, нет, при наличии указать группу)

Основной диагноз ________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

I. Способность к самообслуживанию (нужные строки подчеркнуть):

1) полная или частичная утрата способности либо возможности  осуществлять

самообслуживание;

2) полная или частичная утрата способности самостоятельно передвигаться;

3) полная или частичная утрата   способности обеспечивать   основные

жизненные потребности в силу заболевания;

4) полная  или  частичная  утрата   способности   обеспечивать   основные

жизненные потребности в силу травмы;

5) полная  или  частичная  утрата   способности   обеспечивать   основные

жизненные потребности в силу возраста;

6) полная  или  частичная  утрата   способности   обеспечивать   основные

жизненные потребности в силу наличия инвалидности.

II. Нуждается (не нуждается) в постороннем уходе (нужное подчеркнуть).

III. Имеются (отсутствуют)  медицинские  противопоказания  к принятию  на

социальное обслуживание (нужное подчеркнуть).

Внимание!!!!

Настоящая медицинская справка не действительна для случаев предоставления

социальных услуг в стационарной форме. Требуется медицинское заключение в

соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации

от  29  апреля  2015 года  N 216н  "Об  утверждении  перечня  медицинских

противопоказаний,  в связи с наличием  которых гражданину  или получателю

социальных  услуг  может   быть   отказано,   в  том  числе  временно,  в

предоставлении  социальных  услуг  в стационарной форме,  а  также  формы

заключения   уполномоченной   медицинской  организации  о  наличии  таких

противопоказаний".

IV. Имеются  (отсутствуют) медицинские  противопоказания  к  проживанию в

жилом помещении в домах системы  социального обслуживания граждан (нужное

подчеркнуть).

Фамилия, имя, отчество врача ____________________________________________

Подпись врача ___________________________________________________________

Печать медицинской организации           "___" _______________ 202___ год

                                              (дата выдачи справки)