Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в Схему

Приложение N 2
к Порядку разработки и утверждения схемы
размещения гаражей, являющихся
некапитальными сооружениями, либо для
стоянки технических или других средств
передвижения инвалидов вблизи их места
жительства на землях или земельных
участках, находящихся в государственной
или муниципальной собственности, на
территории муниципального округа
Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            (фамилия, имя и (при наличии)

                                                       отчество)

                                            Документ, удостоверяющий

                                            личность:

                                            _____________________________

                                                    (вид документа)

                                            _____________________________

                                                     (серия, номер)

                                            _____________________________

                                                  (кем, когда выдан)

                                            Адрес регистрации____________

                                            _____________________________

                                            Контактная информация:

                                            телефон _____________________

                                            почтовый адрес_______________

                                            _____________________________

                                            электронная почта____________

                                            _____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    включить    в    схему    размещения   гаражей,  являющихся

некапитальными  сооружениями, либо стоянки технических или других средств

передвижения    инвалидов  вблизи  их  места  жительства  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности, на территории ____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования в Ямало-Ненецком

                         автономном округе)

место размещения ________________________________________________________

                     (гаража, являющегося некапитальным сооружением,

                 либо стоянки технических или других средств передвижения

                          инвалидов вблизи их места жительства)

Местонахождение или адресный ориентир места размещения __________________

_________________________________________________________________________

Площадь места размещения (кв. м) ________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения ответа на заявление (отметить один вариант):

/\

\/ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

/\

\/ лично по месту нахождения уполномоченного органа

Заявитель

(представитель заявителя): ______________________ _______________________

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" _______________ 20___г.

                     Оборотная сторона заявления

                              СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации)

в соответствии   со   статьей 9 Федерального закона от 27 июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю (ем) свое согласие на  обработку

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование органа)

моих персональных данных.

     1. _________________________________________________________________

(далее - оператор) (наименование органа)

вправе   осуществлять  обработку  моих    персональных  данных     (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу), блокирование,

уничтожение  моих  персональных  данных)  в  документарной  и электронной

форме.

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

настоящее    согласие:   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

регистрации,  паспортные  данные, контактные данные (телефон, электронная

почта).

     3.  Настоящее  согласие  действует  бессрочно.  Условием прекращения

обработки   персональных  данных  является  получение  моего  письменного

отзыва  настоящего  согласия.  Оператор прекращает обработку персональных

данных  и  в  случае,  если  сохранения персональных данных не требуется,

уничтожает  их  в  срок,  не  превышающий  30  дней  с  даты  поступления

указанного  отзыва.  Оператор  вправе  после  получения отзыва настоящего

согласия  продолжать  обработку  моих  персональных данных в той части, в

которой   для  ее  осуществления  согласия  не  требуется  или  не  будет

требоваться в силу действующего законодательства.

     Настоящий  пункт  является  соглашением  между  мной и оператором об

изменении  срока  прекращения  обработки  моих  персональных данных после

поступления отзыва настоящего согласия.

     4.  Оператор  вправе  обрабатывать  мои персональные данные в целях,

предусмотренных  настоящим  заявлением,  а  также в целях исполнения иных

полномочий в соответствии с действующим законодательством.

     5.  Я  даю  согласие  на  передачу своих персональных данных третьим

лицам    для  обработки  способами,  указанными  в  пункте  1  настоящего

согласия, для достижения целей, указанных в пункте 4 настоящего согласия.