Приложение. Заявка на заключение договора уступки права требования (цессии) в целях реализации прав граждан на оплату проезда пассажиров и перевозки багажа автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок с использованием электронных средств платежа

Приложение
к Порядку реализации
Закона Липецкой области
от 13 декабря 2021 года N 33-ОЗ
"О защите прав граждан в сфере
транспортного обслуживания населения
в Липецкой области"

В областное казенное учреждение

"Агентство автомобильного транспорта

Липецкой области"

Per. N _______ от ________________ 20__ г.

Заявка

В соответствии с Законом Липецкой области от 13 декабря 2021 года N 33-ОЗ "О защите прав граждан в сфере транспортного обслуживания населения в Липецкой области" прошу заключить договор уступки права требования (цессии) в целях реализации прав граждан на оплату проезда пассажиров и перевозки багажа автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок с использованием электронных средств платежа.

1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):

Таблица

N п/п	Наименование	Содержание
1.	Наименование, ИНН, КПП, ОГРН Перевозчика
2.	Юридический адрес Перевозчика
3.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
4.	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
5.	Реквизиты для перечисления денежных средств

2. Перечень прилагаемых документов:

- договор об использовании корпоративного электронного средства платежа (перевозчик) на ___ листах;

- отчеты о закрытии смены (Z-отчеты) на ___ листах;

- ведомости продажи билетов на ___ листах.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Уведомления прошу направлять следующим способом:

_______________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица

________________________ ________________ ____________________

(индивидуальный предприниматель) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. "__" ________________ 20__ года

(при наличии)