Приложение 7. Протокол опроса

Приложение 7
к Постановлению Администрации
городского округа Анадырь
от 16.12.2021 N 918

Отдел муниципального контроля и анализа Администрации городского округа Анадырь

г. Анадырь

от "___" ___________ 20__ г.

Протокол опроса

1. Вид муниципального контроля:

__________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Опрос проведён:

1) ...

2) ...

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведён в отношении:

1) ...

2) ...

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

4. Контролируемые лица:

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация:

(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица) (подпись)

______________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)

______________________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

______________________________________________________________________________

отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления)

_______________________________________________________________________________

отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале, отметки размещаются после реализации указанных в них действий