Приложение N 6. Форма заявления об аттестации эксперта, привлекаемого министерством образования Магаданской области к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора)

Приложение N 6
к приказу министерства образования
Магаданской области
от 16.12.2021 г. N 972/11-пр

Форма заявления об аттестации эксперта, привлекаемого министерством образования Магаданской области к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора)

                                 Министру образования

                                 Магаданской области

                                      А.В. Шурхно

                                от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                ___________________________________

                                     (при наличии) заявителя)

                                ___________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

                                ___________________________________

                                     удостоверяющего личность

                                ___________________________________

                                заявителя: серия, номер, кем выдан,

                                ___________________________________

                                   дата выдачи, код подразделения)

                                ___________________________________

                                    (телефон и адрес электронной

                                ___________________________________

                                        почты (при наличии))

заявление.

Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого министерством образования Магаданской области к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора):

- при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования - экспертиза в области образовательной деятельности.

Сообщаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Дополнительно сообщаю о себе следующие сведения:

Адрес регистрации по месту жительства, фактический адрес проживания (в случае проживания не по адресу регистрации по месту жительства)
Сведения о полученном высшем образовании (в каких образовательных организациях оно получено, номер и серия бланка документа об образовании и (или) о квалификации, регистрационный номер и дата выдачи документа об образовании и (или) квалификации)
Сведения о наличии стажа работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность
Сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления о согласии на обработку персональных данных (замещаемая должность, наименование организации)
Сведения о форме допуска к государственной тайне (при наличии)
Идентификационный номер налогоплательщика, дата присвоения

Согласен (не согласен) на дальнейшее получение уведомлений от министерства образования Магаданской области посредством электронной почты.

Приложение: документы и (или) сведения, в том числе:

- копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие высшего образования, на ____ л.;

- копии документов и (или) сведений, подтверждающие наличие стажа работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность, на ____л.;

- копии документов, содержащие сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления на ____ л.;

- согласие на обработку и публикацию персональных данных в реестре экспертов, привлекаемых министерством образования Магаданской области к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) на ______ л.

"__" ________ 20__ г. __________________   ___________________________

                      (подпись заявителя) (фамилия, инициалы заявителя)