Приложение. Анкета номинанта, выдвигаемого на соискание премии Правительства Республики Марий Эл "Душа народа" за вклад в развитие народного творчества

"Приложение
к Положению о премии Правительства
Республики Марий Эл "Душа народа"
за вклад в развитие народного
творчества (в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 16 декабря 2021 г. N 536)

                                                                    Форма

АНКЕТА
номинанта, выдвигаемого на соискание премии Правительства Республики Марий Эл "Душа народа" за вклад в развитие народного творчества

     1. Наименование муниципального образования в Республике Марий    Эл,

выдвигающего номинанта __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) номинанта __________________

_________________________________________________________________________

     3. Паспортные данные номинанта: серия ___________ N _______________,

выдан ___________________________________________________________________

     4. Страховой номер индивидуального лицевого счета    застрахованного

лица в системе персонифицированного учета Пенсионного фонда    Российской

Федерации _______________________________________________________________

     5. Идентификационный номер налогоплательщика номинанта

_________________________________________________________________________

     6. Дата рождения номинанта (число, месяц, год) _____________________

     7. Адрес места жительства номинанта ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Номера контактных телефонов (рабочий, мобильный) номинанта ______

_________________________________________________________________________

     9. Основное место работы номинанта _________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Сведения о должности, занимаемой номинантом ____________________

_________________________________________________________________________

     11. Какими видами государственных наград   и   поощрений   награжден

номинант, даты награждения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Сведения о продолжительности творческой деятельности ___________

_________________________________________________________________________

     13. Наименование номинации _________________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в Министерстве культуры, печати и по делам национальностей Республики Марий Эл в ходе работы Художественно-экспертного совета по присуждению премии Правительства Республики Марий Эл "Душа народа" за вклад в развитие народного творчества, а также в ходе проведения экспертиз, принятия решения по присуждению премий до истечения сроков хранения соответствующей информации и (или) документов, содержащих мои персональные данные, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Личная подпись номинанта _______________

"___" _______________ 20_____ год".