Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

Форма Запроса
о предоставлении муниципальной услуги

                                     ____________________________________

                                          (наименование Организации)

                                     ___________________________________,

                                       Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                          (представителя Заявителя)

                                     ___________________________________,

                                      почтовый адрес (при необходимости)

                                     ___________________________________,

                                             (контактный телефон)

                                     ___________________________________,

                                         (адрес электронной почты)

                                     ___________________________________,

                                     ____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                   личность)

                                     ____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя Заявителя)

                                Запрос

                 о предоставлении муниципальной услуги

    Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Запись  на  обучение  по

дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

               (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

дополнительными   образовательными  программами,  программами  спортивной

подготовки,  правилами  поведения,  правилами  отчисления, режимом работы

Организации ознакомлен(а).

    Я, _________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва   мною)  на  использование  и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    муниципальной    услуги    "Запись    на   обучение  по

дополнительной  общеобразовательной программе". Отзыв настоящего согласия

в  случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

    К Запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

    в соответствии с пунктом 5 настоящего Административного регламента)

______________________   _________________   ____________________________

      Заявитель               Подпись            Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

Дата "___" __________ 20___г.