Приложение 2. Форма заявления на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления
на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

                                В управление коммунального хозяйства

                                администрации ______________________

                                района города Барнаула

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                (Ф.И.О.    физического     лица    -

                                представителя),  должность,   полное

                                наименование  юридического лица, ФИО

                                руководителя    (последнее   -   при

                                наличии) руководителя)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность)

                                серия _____ N _______ выдан ________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                (место  жительства - для физического

                                лица,   место   нахождения   -   для

                                юридического лица)

                                телефон: ___________________________

Заявление

Прошу  выдать  разрешение (ордер)   на   проведение  земляных  работ

на  территории  района  (продлить разрешение (ордер)  на  проведение

земляных работ  на  территории района/ закрыть разрешение (ордер) на

проведение земляных работ на территории района) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место проведения работ: ____________________________________________

____________________________________________________________________

                  (точное месторасположение участка)

Сроки проведения работ: ____________________________________________

Сроки продления работ: _____________________________________________

Заявитель:

____________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. руководителя, подпись)

ИНН/ОГРН _____________________________/_____________________________

М.П. (при наличии)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне разъяснено,   что   в   соответствии   с   Федеральным   законом

от    27.07.2010    N 210-ФЗ     "Об    организации   предоставления

государственных   и   муниципальных  услуг"   документы,   указанные

в пункте 7.1 подраздела 7 раздела II   Административного  регламента

предоставления  муниципальной услуги   "Выдача   разрешения (ордера)

на проведение земляных работ",   необязательны   для  предоставления

и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу,

по     запросу    в    порядке   межведомственного   информационного

взаимодействия    (сделать   отметку   в   поле слева от  выбранного

варианта):

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - юридическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных   данных  в  соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор,  запись,  систематизацию, накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение,  предоставление, доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящем заявлении, органом, предоставляющем муниципальную  услугу,

с целью предоставления муниципальной услуги.  Согласие  на обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва согласия   обязуюсь  направить  письменное заявление

в орган,  предоставляющий  муниципальную услугу,  с  указанием  даты

прекращения действия согласия.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - юридическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на информирование  о  ходе предоставления  муниципальной услуги (при

необходимости) путем  СМС-оповещения  по  вышеуказанному контактному

телефону   в   соответствии  с  требованиями   Федерального   закона

от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________ 20___ г. ______________ __________________________

      дата подачи              подпись              Ф.И.О.

 (направления) заявления      заявителя