Приложение 4. Форма разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение 4
к Регламенту

Форма разрешения (ордера)
на проведение земляных работ

Администрация ______________________ района города Барнаула

Разрешение зарегистрировано:

                  М.П.

Управление коммунального

хозяйства администрации района            "____" ___________ 20__ г.

города Барнаула

Разрешение (ордер) N________              "____" ___________ 20__ г.

Выдано _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (ответственный за проведение земляных работ, Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________

     (N доверенности, паспортные данные, удостоверение личности)

на проведение земляных работ _______________________________________

____________________________________________________________________

   (по проекту, согласованному с заинтересованными организациями)

Срок начала работ:     "____" ___________ 20__ г.

Срок продления работ:  "____" ___________ 20__ г.

Срок окончания работ:  "____" ___________ 20__ г.

Дата закрытия:         "____" ___________ 20__ г.

Особые условия проведения работ

Разрешение (ордер)   должно    находиться    у   производителя работ

на объекте проведения работ.

Ответственность за проведение работ принимаю на себя.

     М.П.           _____________________/__________________________

(при наличии)             (подпись                 (Ф.И.О.)

                    ответственного лица)

                          Контрольный талон

    На разрешение (ордер) N _________ от "___" ___________ 20__ г.

Замечания: _________________________________________________________

Управление коммунального

хозяйства администрации района   __________ "___" __________ 20__ г.

города Барнаула

               М.П.