Приложение 2. Форма заявления о проведении аукциона

Приложение 2
к Регламенту

		Руководителю органа местного самоуправления, предоставляющего муниципальную услугу

Форма заявления

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющего личность заявителя (для граждан), ________

N _______ серия _______________ выдан ______________________________

____________________________________________________________________

              (дата выдачи и орган, выдавший документ)

*СНИЛС _____________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации юридического лица ________________________________

____________________________________________________________________

ИНН/ОГРН ___________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Данные представителя _______________________________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Документа, удостоверяющего личность, _______________________________

N _______ серия _______________ выдан ______________________________

____________________________________________________________________

           (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной) _________________________________________,

____________________________________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Заявление

Прошу принять решение о проведении аукциона ________________________

____________________________________________________________________

  (указать вид аукциона (по продаже земельного участка или аукциона

       на право заключения договора аренды земельного участка)

земельного участка, расположенного по адресу: г. Барнаул, __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

с кадастровым номером ______________________________________________

площадью _________ кв. м (__________ га),

для цели: _________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги "Принятие решения о проведении аукциона по продаже земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, или аукциона на право заключения договора аренды земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена" прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу;
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ) (в случае подачи заявления через МФЦ);
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющий муниципальную услугу заявителю посредством электронной почты;
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющий муниципальную услугу заявителю посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, который направляется в "Личный кабинет" заявителя на городском портале (в случае обращения посредством городского портала);

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7 раздела II Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, или земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, без проведения торгов", необязательны для предоставления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, по запросу в порядке межведомственного информационного взаимодействия, документы (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)
	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - гражданин (физические лица), юридическое лицо	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.
В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.
Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости), в том числе о возврате заявления (направление уведомления о возврате заявления) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".
"___" ___________ 20___ г.	_____________	____________________
(дата подачи (направления) заявления)	(подпись заявителя)	(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.