Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов

Приложение 3
к Регламенту

Форма заявления

                                          Председателю

                                          комитета по земельным

                                          ресурсам и землеустройству

                                          города Барнаула

                                          __________________________

                                                    Ф.И.О

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

* Отчество__________________________________________________________

Место жительства

____________________________________________________________________

     (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан), _________

N____________ серия ____________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________

              (дата выдачи и орган, выдавший документ)

ИНН ________________________________________________________________

* СНИЛС ____________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

____________________________________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации юридического лица ________________________________

____________________________________________________________________

ИНН/ОГРН/___________________________________________________________

        (за исключением случаев, если заявителем является

                    иностранное юридическое лицо)

Номера контактных телефонов ________________________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Документ,   удостоверяющий   личность представителя заявителя   (для

граждан): __________________________________________________________

N___________ серия ____________ выдан ______________________________

____________________________________________________________________

              (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства __________________________________________________,

                        (индекс, населенный пункт, улица,

                               номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной ________________________________________________,

Номера контактных телефонов ________________________________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок, находящийся в  государственной

или муниципальной  собственности,  без  проведения торгов  на  праве

____________________________________________________________________

                        (указать вид права)

на основании _______________________________________________________

    (из числа оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10

          Земельного Кодекса Российской Федерации)

с кадастровым _____________________________________________________,

расположенного по адресу: г. Барнаул, ______________________________

____________________________________________________________________

площадью ___________кв. м (________га),

для целей __________________________________________________________

  (указать исходя из фактического использования земельного участка)

____________________________________________________________________

год возведения объекта _____________________________________________

 (указывается в случае оформления земельного участка в соответствии

     со статьей 3.7 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ

  "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации")

реквизиты решения   о   предварительном согласовании  предоставления

земельного участка _________________________________________________

  (если испрашиваемый земельный участок образовался или его границы

              уточнялись на основании данного решения)

реквизиты решения об изъятии земельного  участка для государственных

или муниципальных нужд _____________________________________________

 (в случае если земельный участок предоставляется взамен земельного

            участка, изымаемого для государственных нужд)

реквизиты   решения   об   утверждении   документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории _________________

____________________________________________________________________

   (в случае если земельный участок предоставляется для размещения

  объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

Результат   предоставления   муниципальной услуги   желаю   получить

следующим   способом   (сделать отметку в поле   слева от выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в Комитет
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ) (в случае подачи заявления через МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется Комитетом заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты
	в виде электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, который направляется в "Личный кабинет" заявителя на городском портале (в случае обращения посредством городского портала)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне разъяснено,   что   в   соответствии  с  Федеральным  законом от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела  7

раздела II Административного регламента предоставления муниципальной

услуги   "Предоставление   земельного   участка,   находящегося    в

муниципальной собственности, или земельного участка, государственная

собственность на который не разграничена,  без  проведения  торгов",

необязательны для  предоставления  и  могут  быть  получены органом,

предоставляющим муниципальную   услугу,   по   запросу   в   порядке

межведомственного информационного взаимодействия, документы (сделать

отметку в поле слева от выбранного варианта)

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - гражданин (физические лица), юридическое лицо	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку   персональных данных   в   соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на  сбор, запись,  систематизацию, накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,  изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение,   предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление,  уничтожение  персональных данных, указанных

в заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу,  с целью

предоставления   муниципальной   услуги.   Согласие   на   обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва   согласия   обязуюсь направить письменное заявление

в орган,  предоставляющий   муниципальную услугу, с указанием   даты

прекращения действия согласия.

Подтверждаю согласие   на   информирование  о  ходе   предоставления

муниципальной услуги (при необходимости), в том числе   о   возврате

заявления (направление   уведомления   о   возврате заявления) путем

СМС-оповещения    по    вышеуказанному     контактному     телефону,

в соответствии с требованиями Федерального закона    от   07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________ 20___ г. _________________ _______________________

     (дата подачи         (подпись заявителя)  (Ф.И.О. заявителя)

(направления) заявления)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.