Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Регламенту

                       Руководителю органа местного самоуправления

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                       (председателю     комитета     ЖКХ,     главе

                       администрации (______) района, главе сельской

                       (поселковой) администрации)

                       _____________________________________________

                       (фамилия,   имя,   отчество   (последнее    -

                       при    наличии)    заявителя,    наименование

                       (для юридических лиц)

                       _____________________________________________

                       ____________________________________________,

                       (документ, удостоверяющий личность заявителя)

                       проживающего по адресу: _____________________

                       ____________________________________________,

                       телефон: ____________________________________

                       адрес электронной почты: ____________________

Заявление

Прошу дать разъяснения по следующему вопросу:

____________________________________________________________________

                     (содержание обращения)

____________________________________________________________________

Даю   согласие   на   обработку    персональных  данных  в  порядке,

предусмотренном   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   извлечение,  использование,

передачу (распространение,  предоставление, доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящем заявлении, органом,  предоставляющим муниципальную услугу,

с  целью   предоставления   муниципальной   услуги   "Предоставление

информации  о  порядке   предоставления   жилищно-коммунальных услуг

населению".

Согласие  на  обработку   персональных   данных   (далее - согласие)

действует бессрочно.

В случае отзыва настоящего  согласия   обязуюсь направить письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

Приложение (при наличии): на _____ листах.

"__" ________ 20___ г. _____________ _______________________________

      (дата)             (подпись)       (фамилия, имя, отчество,

                                          последнее при наличии)