Приложение N 2. Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

      Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

                          _______________________________________________

                          (наименование Организации)

                          ______________________________________________,

                          Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                           (представителя Заявителя)

                          ______________________________________________,

                          почтовый адрес (при необходимости)

                          ______________________________________________,

                          (контактный телефон)

                          ______________________________________________,

                          (адрес электронной почты)

                          ______________________________________________,

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа, подтверждающего

                               полномочия представителя Заявителя)

             Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  Муниципальную  услугу  "Запись  на  обучение по

дополнительной образовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

              (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

дополнительными   образовательными  программами,  программами  спортивной

подготовки,  правилами  поведения,  правилами  отчисления, режимом работы

Организации ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва мною) на    использование   и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    Муниципальной    услуги    "Запись    на   обучение  по

дополнительной  образовательной  программе".  Отзыв настоящего согласия в

случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

К Запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

    (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

 в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

Заявитель (представитель Заявителя)

Подпись

Расшифровка подписи

                                           Дата "___" __________ 20___ г.