Приложение 2. Форма протокола Городского консилиума по профилю "гематология"

Приложение 2
к Положению
о Городском консилиуме
по профилю "гематология"

                             Форма протокола

             Городского консилиума по профилю "гематология"

                                Протокол

             Городского консилиума по профилю "гематология"

                              N __________

Дата проведения консилиума:                     "__" __________ 20__ года

Место проведения консилиума:   __________________________________________

Форма проведения консилиума:   __________________________________________

                                (очно - 1; заочно - 2; дистанционно - 3)

Состав консилиума:

Председатель консилиума:

____________________________   __________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                    (должность)

Участники консилиума:

____________________________   __________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                    (должность)

____________________________   __________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                    (должность)

____________________________   __________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                    (должность)

____________________________   __________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                    (должность)

____________________________   __________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                    (должность)

Лечащий врач пациента:

____________________________   __________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                    (должность)

Секретарь консилиума:

____________________________   __________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                    (должность)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество пациента:   ______________________________________

Пол пациента:             _______________________________________________

                                    (мужской - 1; женский - 2)

Дата рождения пациента:   _______________________________________________

                                        (число; месяц; год)

Тип адреса пациента:  ___________________________________________________

                      (адрес по месту жительства (постоянной регистрации)

                           - 1; адрес по месту пребывания (временной

                        регистрации) - 2; адрес фактического проживания

                                       (пребывания) - 3)

Адрес пациента:       ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

Номер телефона пациента:            _____________________________________

Адрес электронной почты пациента:   _____________________________________

Полис ОМС:        серия   _______________ N _____________________________

СНИЛС пациента:           _______________________________________________

Фамилия, имя, отчество законного        _________________________________

представителя пациента (при наличии):   _________________________________

Номер телефона законного представителя:   _______________________________

Условия оказания медицинской помощи:   __________________________________

                                       (стационарно - 1; амбулаторно - 2;

                                         в дневном стационаре - 3; вне

                                          медицинской организации - 4)

Диагноз основного заболевания:    _______________________________________

                                              (код по МКБ-10)

Клиническое описание диагноза:    _______________________________________

Осложнения основного диагноза:    _______________________________________

Сопутствующий(-ие) диагноз(-ы):   _______________________________________

                                              (код по МКБ-10)

Проведенное обследование:

результат морфологического        _______________________________________

исследования:                     _______________________________________

результат иммунно-                _______________________________________

гистохимического исследования:    _______________________________________

результат молекулярно-            _______________________________________

генетического исследования:       _______________________________________

результат инструментального       _______________________________________

исследования:                     _______________________________________

Представленные   ________________________________________________________

документы:       ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

Цель проведения консилиума:   ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание проведения консилиума:   ______________________________________

_________________________________________________________________________

Решение консилиума:   ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендуемая тактика лечения:   ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Планируемая дата лечения:   _____________________________________________

Заключение/Обоснование рекомендуемой тактики лечения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение участника консилиума:   ___________________________________

                                         (наличие - 1; отсутствие - 2)

______________________________   ________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)           (специализация, квалификация)

Особое мнение:   ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи участников консилиума:

Председатель консилиума:

__________________________ ___________________ __________ _______________

 (фамилия, имя, отчество)      (должность)       (дата)      (подпись)

Участники консилиума:

__________________________ ___________________ __________ _______________

 (фамилия, имя, отчество)      (должность)       (дата)      (подпись)

__________________________ ___________________ __________ _______________

 (фамилия, имя, отчество)      (должность)       (дата)      (подпись)

__________________________ ___________________ __________ _______________

 (фамилия, имя, отчество)      (должность)       (дата)      (подпись)

__________________________ ___________________ __________ _______________

 (фамилия, имя, отчество)      (должность)       (дата)      (подпись)

__________________________ ___________________ __________ _______________

 (фамилия, имя, отчество)      (должность)       (дата)      (подпись)

Лечащий врач пациента:

__________________________ ___________________ __________ _______________

 (фамилия, имя, отчество)      (должность)       (дата)      (подпись)

Секретарь консилиума:

__________________________ ___________________ __________ _______________

 (фамилия, имя, отчество)      (должность)       (дата)      (подпись)