Приложение 1. Форма заявки на проведение Городского консилиума по профилю "гематология"

Приложение 1
к Положению
о Городском консилиуме
по профилю "гематология"

                              Форма заявки

      на проведение Городского консилиума по профилю "гематология"

                                            В организационно-методический

                                        отдел по гематологии Департамента

                                            здравоохранения города Москвы

                                 Заявка

      на проведение Городского консилиума по профилю "гематология"

                   N ______ от "__" __________ 202_ г.

Полное наименование        ______________________________________________

медицинской организации:   ______________________________________________

Сокращенное наименование:  ______________________________________________

Адрес (место нахождения)   ______________________________________________

медицинской организации:   ______________________________________________

Номер телефона:            ______________________________________________

Адрес электронной почты:   ______________________________________________

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество пациента:   ______________________________________

Пол пациента:              ______________________________________________

                                     (мужской - 1; женский - 2)

Дата рождения пациента:    ______________________________________________

                                        (число; месяц; год)

Тип адреса пациента:  ___________________________________________________

                      (адрес по месту жительства (постоянной регистрации)

                           - 1; адрес по месту пребывания (временной

                        регистрации) - 2; адрес фактического проживания

                                       (пребывания) - 3)

Адрес пациента:       ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

Номер телефона пациента:            _____________________________________

Адрес электронной почты пациента:   _____________________________________

Полис ОМС:        серия   _______________ N _____________________________

СНИЛС пациента:           _______________________________________________

Фамилия, имя, отчество законного        _________________________________

представителя пациента (при наличии):   _________________________________

Номер телефона законного представителя:   _______________________________

Условия оказания медицинской помощи:   __________________________________

                                       (стационарно - 1; амбулаторно - 2;

                                         в дневном стационаре - 3; вне

                                          медицинской организации - 4)

Диагноз основного заболевания:    _______________________________________

                                              (код по МКБ-10)

Клиническое описание диагноза:    _______________________________________

Осложнения основного диагноза:    _______________________________________

Сопутствующий(-ие) диагноз(-ы):   _______________________________________

                                              (код по МКБ-10)

Проведенное обследование:

результат морфологического        _______________________________________

исследования:                     _______________________________________

результат иммунно-                _______________________________________

гистохимического исследования:    _______________________________________

результат молекулярно-            _______________________________________

генетического исследования:       _______________________________________

результат инструментального       _______________________________________

исследования:                     _______________________________________

Представленные   ________________________________________________________

документы:       ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

Цель проведения консилиума:   ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание проведения консилиума:   ______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата принятия решения о необходимости проведения консилиума: ____________

                                                      (число; месяц; год)

Лечащий врач:

__________________________ ___________________ __________ _______________

 (фамилия, имя, отчество)      (должность)       (дата)      (подпись)

Руководитель подразделения медицинской организации:

__________________________ ___________________ __________ _______________

 (фамилия, имя, отчество)      (должность)       (дата)      (подпись)

Подпись пациента (законного представителя пациента):

__________________________________________ ______________ _______________

         (фамилия, имя, отчество)              (дата)        (подпись)