Приложение 2. Заявка на предоставление гранта в целях материального поощрения медицинских работников, получивших московские статусы в сфере медицинской деятельности

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 20 октября 2021 г. N 1022

                                 Заявка

        на предоставление гранта в целях материального поощрения

          медицинских работников, получивших московские статусы

                    в сфере медицинской деятельности

    на _______________ 20__ г. ______________________________________

       (текущий месяц)         (наименование медицинской организации)

                                                              (тыс. руб.)

Московский статус в сфере медицинской деятельности	Информация о предоставленных грантах нарастающим итогом *			Информация о потребности в гранте на месяц					Планируемый остаток субсидии на выплаты гранта на конец месяца *	Примечание
	Поступило средств с начала года (с учетом остатка на начало года)	Выплачено средств с начала года	Остаток средств на первое число месяца представления заявки	Количество работников, чел.		Количество занятых ставок		Сумма субсидии на выплаты грантов в текущем месяце, включая суммы страховых взносов и выплаты из расчета СЗП *
				Получивших московский статус в сфере медицинской деятельности, но не включенных в заявку предыдущего месяца	В текущем месяце	Получивших московский статус в сфере медицинской деятельности, но не включенных в заявку предыдущего месяца	В текущем месяце
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Всего:
"Московский врач"
"Московская медицинская сестра"/ "Московский медицинский брат"

------------------------------

^* - _{два знака после запятой}

------------------------------

Руководитель медицинской организации ____________________________________

Заместитель руководителя по экономическим

вопросам (начальник планово-экономического отдела) ______________________

Отв.

исполнитель: должность ______ подпись ______/ФИО/ контактный тел. _______