Приложение N 3. Заявка на консультацию, в том числе телемедицинскую консультацию в дистанционном консультативном центре Минздрава ЧР по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 3
к приказу Минздрава ЧР
от 17 декабря 2021 г. N 452

Заявка
на консультацию, в том числе телемедицинскую консультацию в дистанционном консультативном центре Минздрава ЧР по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19

Данные пациента:
ФИО пациента
Возраст
Оценка состояния (нужное подчеркнуть или выделить):
Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;	Да	Нет
Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;	Да	Нет
Оценка состояния (нужное заполнить или подчеркнуть или выделить или зачеркнуть):
Температура тела (мин-макс за сутки)	°С
Частота дыхательных движений	мин-1
Частота сердечных сокращений	мин-1
Артериальное давление	мм рт. ст.
Уровень насыщения крови кислородом	%
Одышка	+	-
Кашель	+	-
Мокрота	+	-
Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением (ПЦР);	+	-
Выявление иммуноглобулинов классов IgM и IgG к SARS-CoV-2.	IgM	IgG
КТ, рентгенологическое исследование (вероятность COVID-19 высокая, средняя, нетипичная картина
Оценка состояния (нужное подчеркнуть или выделить):
средней тяжести, тяжелое, терминальное
Данные врача запросившего консультацию
Контактный телефон
e-mail
Врач
ФИО	подпись