Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку

Рег. N _________________________ Дата ___________________________ Время __________________________ Подпись ________________________

В отдел экономики и развития администрации города Зеи

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                        на предоставление субсидии                       

     Ознакомившись  с Порядком предоставления субсидий субъектам малого и

среднего  предпринимательства, пострадавшим в условиях ухудшения ситуации

в  связи  с  распространением  новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и

осуществляющим  деятельность в сфере предоставления услуг детских игровых

комнат    и  детских  развлекательных  центров,  иных  развлекательных  и

досуговых  заведений  (за  исключением  ночных  клубов  (дискотек),  иных

аналогичных    объектов    и  кинотеатров  (кинозалов)  с  использованием

стационарных помещений для  предоставления услуг и проведения мероприятий

_________________________________________________________________________

  (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

сообщаю следующие сведения:

Полное и сокращенное наименование участника отбора, организационно-правовая форма (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя участника отбора (индивидуального предпринимателя)
ИНН
ОГРН (ОГРНИП)
КПП
ФИО контактного лица, должность
Номер контактного телефона участника отбора
Электронный адрес участника отбора (e-mail)
Юридический адрес
Почтовый адрес участника отбора
Наименование и адрес расположения объекта предпринимательской деятельности
Количество работников
Применяемая система налогообложения
Реквизиты для перечисления субсидии, в том числе:
- наименование банка, в котором открыт расчетный счет
- расчетный счет
- корреспондентский счет
- БИК
- ИНН
- КПП

     Заполнению  подлежат  все  строки,  в  случае  отсутствия информации

ставится прочерк.

     Предоставляю согласие:

     1)  на  обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

блокирование,    удаление)  персональных  данных,  включая  размещение  в

средствах  массовой  информации,  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"    и  социальных  сетях,  на  публикацию  сведений  в  реестре

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     2)  на  осуществление  администрацией  города  Зеи  и уполномоченным

органом  финансового  контроля  обязательных проверок соблюдения условий,

целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель субъекта

малого или среднего               _____________ _________________________

предпринимательства                 (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ года

     Настоящим подтверждаю следующее:

     1)  не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых являются

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  представления  информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     2) не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

     3) в отношении _____________________________________________________

        (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

и должностных лиц отсутствуют факты нарушения ограничительных мероприятий

при осуществлении деятельности, предусмотренных распоряжением губернатора

Амурской  области  от 27.01.2020 N 10-р  "О  введении  режима  повышенной

готовности" в части режима работы в декабре 2020 года;

     4) не является организацией общественного питания:

     -  являющихся объектами дорожного сервиса и расположенных вне границ

населенных пунктов;

     -    осуществляющих    деятельность  по  обслуживанию  пассажиров  в

аэропортах, на железнодорожных вокзалах, на автовокзалах и автостанциях;

     - организации питания закрытого типа;

     - столовых.

     Субъект    малого    или    среднего    предпринимательства    несет

предусмотренную    действующим   законодательством  Российской  Федерации

ответственность  за  недостоверность  представленных  сведений, повлекшую

неправомерное получение бюджетных средств.

Руководитель субъекта

малого или среднего

предпринимательства               _____________ _________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ года

М.П. (при наличии)