Приложение N 3. Заявление о принятии ребенка в образовательное учреждение

Приложение N 3
к административному регламенту
"Предоставление общедоступного и бесплатного
начального общего, основного общего,
среднего общего образования
по основным образовательным программам"

                                         Директору

                                  _______________________________________

                                   (полное или сокращенное наименование

                                        образовательной организации)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя образовательной

                                                 организации)

                                  от_____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        родителя (ей) (законного (ых)

                                       представителя (ей) ребенка) или

                                                поступающего)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон: ___________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  адрес электронной почты (при наличии):

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего сына (дочь)/ _______________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилию, имя, отчество (при наличии) ребенка)

в _____класс Вашего образовательного учреждения.

     Дата рождения ребенка: _____________________________________,  адрес

места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка _________________

________________________________________________________________________,

наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приёма

(соответствующее подчеркнуть),  сведения  о  потребности  в  обучении  по

адаптированной образовательной программе и (или) в  создании  специальных

условий   для   организации   обучения   и   воспитания   обучающегося  с

ограниченными возможностями  здоровья  в   соответствии   с   заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида) в   соответствии     с    индивидуальной    программой

реабилитации ___________________________________________________________,

язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа

языков народов   Российской   Федерации   или   на   иностранном   языке)

________________________________________________________________________,

родной язык из  числа языков   народов  Российской  Федерации  (в  случае

реализации права на  изучение  родного  языка  из  числа  языков  народов

Российской Федерации, в том  числе  русского  языка  как  родного  языка)

_________________________________________________________________________

     Ранее обучался (сь) в ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   казать где обучался: населенный пункт, наименование образовательной

                  организации, класс, профиль обучения)

     Согласие  родителя  (ей)  (законного (ых) представителя (ей) ребенка

на  обучение  ребенка  по  адаптированной  образовательной  программе  (в

случае  необходимости  обучения ребенка по адаптированной образовательной

программе) ___________________________________________

                            (да /нет)

     С    уставом,    с    лицензией   на  осуществление  образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

общеобразовательными        программами      и    другими    документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен (а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных

данных,  указанных  в  настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия  согласия  -  до  достижения целей обработки персональных данных

или  до  момента  утраты необходимости в их достижении. Мне известно, что

данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

     3.

     Дата подачи заявления Подписи:

_________________________________________________________

(мать, отец, иной законный представитель или поступающий)

"____"__ _____________20___ года __________________________