Приложение. Заявление от членов семей погибших (умерших) военнослужащих на получение единовременного пособия

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по выплате
единовременного пособия членам семей погибших (умерших)
военнослужащих, сотрудников милиции и полиции

                              Руководителю  органа  исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия _______________ N ___________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                              Телефон ___________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской  области  "О  гарантиях  членам

семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции  и  полиции"

прошу назначить _________________________________________________________

                                               (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________ 20___ года

                                                        (дата смерти)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, его звание)

по отношению к которому _________________________________________________

                                           (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

       (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                                 и её реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ____________ 20___ года                    ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____________ 20_____ г. за N ________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ______________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял "___" _____________ 20____ года ___________________

_________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О., и личная подпись лица, принявшего

                       заявление и документы)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о   назначении   единовременного   пособия   в   соответствии  с  Законом

Саратовской  области  "О  гарантиях  членам  семей   погибших   (умерших)

военнослужащих, сотрудников милиции и полиции" приняты "___" ____________

20___ года.

_________________________________ _____________________   _______________

(фамилия и инициалы специалиста,  (подпись специалиста)      (телефон)

    принявшего документы)