Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по выплате
ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законами
Саратовской области "О доплате к пенсии Героям Советского
Союза, Героям Российской Федерации и полным кавалерам
ордена Славы", "О доплате к пенсии Героям Социалистического
Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы"

                             Руководителю учреждения социальной поддержки

                             населения __________________________________

                                         (наименование района, города)

                             от _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             ___________________________________________,

                             Дата рождения ______________________________

                             Документ, удостоверяющий личность, _________

                             Серия ______________ N _____________________

                             Кем и когда выдан __________________________

                             ____________________________________________

                             СНИЛС _______________ Телефон ______________

                             Адрес электронной почты ____________________

                             Домашний адрес _____________________________

                             ____________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                             ____________________________________________

                                    (регистрация по месту пребывания)

                                  Заявление

     В соответствии с Законами Саратовской области "О  доплате  к  пенсии

Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации и  полным  кавалерам

ордена Славы", "О доплате  к  пенсии  Героям  Социалистического   Труда и

полным  кавалерам  ордена  Трудовой  Славы" (нужное  подчеркнуть),  прошу

назначить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии  с

федеральным законодательством.

     Пенсию ____________ получаю в ______________________________________

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                           пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение,     приостановление и

возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками  прекращения,

приостановления и возобновление выплаты ежемесячной доплаты к  пенсии,  а

также порядком выплаты ежемесячной доплаты к пенсии  при  перемене  места

жительства ознакомлен(-на).

     Обязуюсь  сообщить  в  учреждение  социальной  поддержки  населения,

осуществляющее  выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  в    течение 5

календарных дней о наступлении  следующих  обстоятельств:  о  прекращении

выплаты пенсии; о перемене места жительства.

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через(выбрать один из вариантов):

/-\ почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\ кредитную организацию: ______________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

счет N __________________________________________________________________

____ ________________ 20___ года                  _______________________

                                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ __________ 20__ года за N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: ____ _____________ 20___ года N ________

                                      (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении  ежемесячной  доплаты  к пенсии  в  соответствии  с Законами

Саратовской области "О доплате к пенсии Героям Советского  Союза,  Героям

Российской Федерации и полным  кавалерам  ордена  Славы",  "О   доплате к

пенсии Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена  Трудовой

Славы" приняты "___" ______________ 20___ г.

_________________________________ _____________________   _______________

(фамилия и инициалы специалиста,  (подпись специалиста)      (телефон)

    принявшего документы)