Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О ежемесячной доплате к пенсии лицам, принимавшим участие в военно-стратегической операции "Анадырь" на о. Куба в период Карибского кризиса с 1 июля 1962 года по 30 ноября 1963 года"

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
принимавшим участие в военно-стратегической операции
"Анадырь" на о. Куба в период Карибского кризиса
с 1 июля 1962 года по 30 ноября 1963 года

                             Руководителю  учреждения  социальной  защиты

                             населения __________________________________

                                         (наименование района, города)

                             от _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                             ___________________________________________,

                             ____________________________________________

                                    (замещавшаяся должность заявителя)

                             Дата рождения ______________________________

                             Документ, удостоверяющий личность, _________

                             Серия _____________ N ______________________

                             Кем и когда выдан __________________________

                             ____________________________________________

                             СНИЛС _______________ Телефон ______________

                             Адрес электронной почты ____________________

                             Домашний адрес _____________________________

                             ____________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                             ____________________________________________

                                    (регистрация по месту пребывания)

                                  Заявление

     В связи  с тем,  что я в составе войсковой части N ________ принимал

участие в военно-стратегической операции "Анадырь" на о.  Куба  в  период

Карибского кризиса с "___" __________ 19___ года по "___" __________ 19__

года, прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в  соответствии  с

Законом Саратовской  области  "О  ежемесячной  доплате  к  пенсии  лицам,

принимавшим участие в военно-стратегической операции "Анадырь" на о. Куба

в период Карибского кризиса с 1 июля 1962 года по 30 ноября 1963 года".

     Пенсию ____________ получаю в ______________________________________

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                           пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими  приостановление   или   прекращение

выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(лена), об их  наступлении

обязуюсь своевременно сообщить.

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через(выбрать один из вариантов):

/-\ почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\ кредитную организацию: ______________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

счет N __________________________________________________________________

____ ________________ 20___ года                  _______________________

                                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ __________ 20__ года за N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: ____ _____________ 20___ года N ________

                                      (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы для назначения ежемесячной доплаты к пенсии  в

соответствии с Законом  Саратовской  области  "О  ежемесячной   доплате к

пенсии  лицам,  принимавшим  участие  в  военно-стратегической   операции

"Анадырь" на о. Куба в период Карибского кризиса с 1 июля 1962 года по 30

ноября 1963 года" _______________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

приняты "____" ______________ 20___ года

     Заявление зарегистрировано под N ___________

_________________________________                ________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

    принявшего документы)

контактный тел. _______________________