Приложение 12. Форма заявления кандидата по одномандатному избирательному округу о назначении члена соответствующей избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение 12

                                    В ___________________________________

                                          (наименование избирательной

                                                    комиссии)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

                 Заявление о назначении члена комиссии

                    с правом совещательного голоса

Я, _____________________________________________________________________,

                             (ФИО кандидата)

кандидат    в    депутаты Екатеринбургской городской Думы седьмого созыва

по  одномандатному  избирательному округу N ____ в соответствии с пунктом

19  статьи 30 Избирательного кодекса Свердловской области назначаю членом

комиссии

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или

заменяющего документа, адрес места жительства, место работы и занимаемая

       должность (род занятий), номер телефона назначаемого лица)

     Заявление  назначаемого  лица  о  согласии  на исполнение полномочий

члена комиссии с правом совещательного голоса прилагается.

     Ограничений,  установленных  пунктом  21.1 статьи 29 ФЗ "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации", у назначаемого лица не имеется.

Кандидат

              _______________           ___________________

                 (подпись)               (ФИО кандидата)

                                                 ____________________

                                                         (дата)