Приложение N 2. Образец заполнения заявления о предоставлении жилищно-коммунальной выплаты

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации Надымского
района по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
мер социальной поддержки по
оплате жилого помещения и
коммунальных услуг работникам
бюджетной сферы, проживающим и
работающим в сельской местности
и поселках городского типа"

                      ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

     В Управление социальных программ Администрации Надымского района

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении жилищно-коммунальной выплаты

_________________________Иванов Иван Иванович____________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Прошу    назначить    жилищно-коммунальную   выплату  как  работнику

бюджетной сферы.

     1.  Сведения  о  месте жительства (указываются на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

постоянное проживание заявителя на территории Надымского района):

почтовый индекс __629750__, населенный пункт_ село Ныда_________________,

улица _Пионерская_________, номер дома ___1__, корпус____, квартира __2_.

     2.  Сведения  о  месте пребывания (указываются на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):

почтовый индекс _______________, населенный пункт ______________________,

улица ____________________, номер дома ______, корпус____, квартира ____.

     3. Контактный телефон: ___8-900-000-00-00__________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

     4. Сведения о заявителе:

Наименование документа, удостоверяющего личность	паспорт	Дата выдачи	15.01.2000
Серия и номер документа	7400 000000	Дата рождения	01.01.1980
Кем выдан, код подразделения	ОУФМС России по ЯНАО в г. Надым, 890-006	Место рождения	с. Ныда

     5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

_123-456-78-90__________________________________________________________.

     6.  Идентификационный  номер налогоплательщика физического лица (при

наличии) _____123456789_________________________________________________.

     7.  Прошу  предоставление  жилищно-коммунальной  выплаты производить

через: организацию федеральной почтовой связи

___с. Ныда_______________________________________________________________

           (наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию

________________________________________________________________________,

             (наименование кредитной организации, расположенной

                       на территории Надымского района)

сведения о реквизитах счета в банке:

БИК ____________________ ИНН ______________________ КПП ________________,

        (присвоенные при постановке банка на учет в налоговом органе

по месту нахождения организации)

номер счета заявителя __________________________________________________.

     8.   Информацию  о  ходе  рассмотрения  настоящего  заявления  прошу

направлять  посредством  (отметить  один  из  вариантов,  заполняется  по

желанию заявителя):

V

     9.  Достоверность  представленных  сведений, указанных в заявлении о

назначении  жилищно-коммунальной выплаты, подтверждаю. Об ответственности

за  недостоверность представленных сведений проинформирован (а). Обязуюсь

в  двухнедельный  срок  извещать  о возникновении обстоятельств, влекущих

изменение    размеров,  приостановление  или  прекращение  предоставления

жилищно-коммунальной выплаты органы, уполномоченные на ее предоставление.

     Проинформирован  (а)  о  том,  что  излишне выплаченные по моей вине

суммы,   в  случае  невыполнения  указанных  обязательств,  а  также  при

назначении   жилищно-коммунальной  выплаты  по  представленным  фиктивным

документам,  документам  с  недостоверными  сведениями  возвращаются мной

добровольно или удерживаются в судебном порядке.

	15	01	2020	Иванов
	Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись должностного лица (работника)

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1. Копия трудовой книжки	начисление и оплату за ЖКУ
2. Свидетельство о праве собственности	4. Справка о количестве зарегистрированных
3. Документы, подтверждающие	5.

     10. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указывается почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________

серия ____________ N __________________ дата выдачи _____________________

кем выдан ______________________________________________________________.

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

серия (при наличии) ____________ N _______________, дата выдачи _________

кем выдан ______________________________________________________________.

     Я    даю   согласие  Управлению  социальных  программ  Администрации

Надымского  района, зарегистрированному по адресу: 629730 ЯНАО, г. Надым,

ул. Зверева,  д. 21  А  (ИНН  8903017779, ОГРН 1028900579212, официальный

сайт:  https://uspnadym.yanao.ru), на обработку моих персональных данных,

указанных    в   заявлении  и  прилагаемых  документах  (фамилии,  имени,

отчества,    года,    месяца,    даты    и  места  рождения,  документов,

удостоверяющих  личность,  идентификационного  номера  налогоплательщика,

страхового  номера  индивидуального  лицевого  счета, адреса фактического

места    проживания  и  регистрации  по  месту  жительства,  почтового  и

электронного    адресов,  номера  телефона,  профессии,  специальности  и

квалификации,  семейного положения и состава семьи, социальных льготах) в

целях  предоставления  муниципальной  услуги путем направления запросов в

органы  государственной  власти,  государственные органы, органы местного

самоуправления,    а    также    юридическим   лицам,  независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует до дня

отзыва его в письменной форме.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата ________________________ ___________________________________________

                                (подпись уполномоченного представителя)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                         (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия должностного лица (работника) и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                         (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия должностного лица (работника) и подпись