Приложение N 4. Образец заполнения заявления об изменении персональных данных, сведений, с учетом которых предоставляется муниципальная услуга, для перерасчета размера, приостановления, продления, прекращения жилищно-коммунальной выплаты

Приложение N 4
к административному регламенту
Администрации Надымского
района по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
мер социальной поддержки по
оплате жилого помещения и
коммунальных услуг работникам
бюджетной сферы, проживающим и
работающим в сельской местности
и поселках городского типа"

                     ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

    В Управление социальных программ Администрации Надымского района

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      об изменении персональных данных, сведений, с учетом которых

         предоставляется муниципальная услуга, для перерасчета

            размера, приостановления, продления, прекращения

                     жилищно-коммунальной выплаты

__________________________Иванов Иван Иванович___________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     1.  Сведения  о  месте жительства (указываются на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

постоянное проживание заявителя на территории автономного округа):

почтовый индекс ____629750_______, населенный пункт _село Ныда__________,

улица __Пионерская_______, номер дома __1__, корпус ____, квартира __2__.

     2.  Сведения  о  месте пребывания (указываются на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):

почтовый индекс ______________________, населенный пункт _______________,

улица ________________, номер дома ______, корпус _____, квартира ______.

     3. Контактный телефон: _8-123-456-78-90____________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

     4. Сведения о заявителе:

Наименование документа, удостоверяющего личность	паспорт	Дата выдачи	15.12.2019
Серия и номер документа	7400 000000	Дата рождения	01.01.1980
Кем выдан, код подразделения	ОУФМС России по ЯНАО в г. Надым, 890-006	Место рождения	с. Ныда

     5.  Прошу  предоставление  жилищно-коммунальной  выплаты производить

через: организацию федеральной почтовой связи

________с. Ныда__________________________________________________________

            (наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию

________________________________________________________________________,

              (наименование кредитной организации, расположенной

                       на территории Надымского района)

сведения о реквизитах счета в банке:

БИК ___________________ ИНН ___________________ КПП ____________________,

         (присвоенные при постановке банка на учет в налоговом органе

                       по месту нахождения организации)

номер счета заявителя __________________________________________________.

     6.        Прошу      на    основании    представленных    документов

жилищно-коммунальную выплату (нужное отметить знаком "V"):

/--\

|  |пересчитать в связи

|  |_____________________________________________________________________

|  |____________________________________________________________________;

|--|

|  |приостановить

|  |_____________________________________________________________________

|  |____________________________________________________________________;

|--|

|  |продлить

|  |_____________________________________________________________________

|  |____________________________________________________________________;

|--|

|  |прекратить

|  |_____________________________________________________________________

|  |____________________________________________________________________;

\--/

     7.  В соответствии с представленными мною документами прошу изменить

(нужное отметить знаком "V"):

/--\

|V |данные документа, удостоверяющего личность;

|--|

|  |фамилию, имя, отчество;

|--|

|  |дату рождения;

|--|

|  |адрес места жительства, места пребывания;

|--|

|  |реквизиты организации для перечисления.

\--/

     8.   Информацию  о  ходе  рассмотрения  настоящего  заявления  прошу

направлять  посредством  (отметить  один  из  вариантов,  заполняется  по

желанию заявителя):

     9.  Достоверность  представленных  сведений, указанных в заявлении о

предоставлении     жилищно-коммунальной    выплаты,    подтверждаю.    Об

ответственности       за    недостоверность    представленных    сведений

проинформирован (а).

     Обязуюсь    в    двухнедельный    срок    извещать  о  возникновении

обстоятельств,    влекущих    изменение    размера,  приостановление  или

прекращение    предоставления    жилищно-коммунальной    выплаты  органы,

уполномоченные на ее предоставление.

     Проинформирован  (а)  о  том,  что  излишне выплаченные по моей вине

суммы,   в  случае  невыполнения  указанных  обязательств,  а  также  при

назначении   жилищно-коммунальной  выплаты  по  представленным  фиктивным

документам,  документам  с  недостоверными  сведениями  возвращаются мной

добровольно или удерживаются в судебном порядке.

	15	01	2020	Иванов
	Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись должностного лица (работника)

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1. Копия паспорта.	4.
2.	5.
3.	6.

     10. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес места жительства _________________________________________________.

                                 (указывается почтовый индекс,

_________________________________________________________________________

                     адрес регистрации по месту жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________

серия ________________ N __________________дата выдачи __________________

кем выдан ______________________________________________________________.

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

серия (при наличии) __________ N _____________, дата выдачи _____________

кем выдан ______________________________________________________________.

     Я    даю   согласие  Управлению  социальных  программ  Администрации

Надымского  района, зарегистрированному по адресу: 629730 ЯНАО, г. Надым,

ул. Зверева,  д. 21  А  (ИНН  8903017779, ОГРН 1028900579212, официальный

сайт:  https://uspnadym.yanao.ru), на обработку моих персональных данных,

указанных    в   заявлении  и  прилагаемых  документах  (фамилии,  имени,

отчества,    года,    месяца,    даты    и  места  рождения,  документов,

удостоверяющих  личность,  идентификационного  номера  налогоплательщика,

страхового  номера  индивидуального  лицевого  счета, адреса фактического

места    проживания  и  регистрации  по  месту  жительства,  почтового  и

электронного    адресов,  номера  телефона,  профессии,  специальности  и

квалификации,  семейного положения и состава семьи, социальных льготах) в

целях  предоставления  муниципальной  услуги путем направления запросов в

органы  государственной  власти,  государственные органы, органы местного

самоуправления,    а    также    юридическим   лицам,  независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует до дня

отзыва его в письменной форме.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата ____________________ _______________________________________________

                              (подпись уполномоченного представителя)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                            (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия должностного лица (работника) и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                            (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия должностного лица (работника) и подпись