Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к административному регламенту
Администрации Надымского
района по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
мер социальной поддержки по
оплате жилого помещения и
коммунальных услуг работникам
бюджетной сферы, проживающим и
работающим в сельской местности
и поселках городского типа"
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
В Управление социальных программ Администрации Надымского района
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении персональных данных, сведений, с учетом которых
предоставляется муниципальная услуга, для перерасчета
размера, приостановления, продления, прекращения
жилищно-коммунальной выплаты
__________________________Иванов Иван Иванович___________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
1. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
постоянное проживание заявителя на территории автономного округа):
почтовый индекс ____629750_______, населенный пункт _село Ныда__________,
улица __Пионерская_______, номер дома __1__, корпус ____, квартира __2__.
2. Сведения о месте пребывания (указываются на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):
почтовый индекс ______________________, населенный пункт _______________,
улица ________________, номер дома ______, корпус _____, квартира ______.
3. Контактный телефон: _8-123-456-78-90____________________________,
адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.
4. Сведения о заявителе:
Наименование документа, удостоверяющего личность |
паспорт |
Дата выдачи |
15.12.2019 |
Серия и номер документа |
7400 000000 |
Дата рождения |
01.01.1980 |
Кем выдан, код подразделения |
ОУФМС России по ЯНАО в г. Надым, 890-006 |
Место рождения |
с. Ныда |
5. Прошу предоставление жилищно-коммунальной выплаты производить
через: организацию федеральной почтовой связи
________с. Ныда__________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
кредитную организацию
________________________________________________________________________,
(наименование кредитной организации, расположенной
на территории Надымского района)
сведения о реквизитах счета в банке:
БИК ___________________ ИНН ___________________ КПП ____________________,
(присвоенные при постановке банка на учет в налоговом органе
по месту нахождения организации)
номер счета заявителя __________________________________________________.
6. Прошу на основании представленных документов
жилищно-коммунальную выплату (нужное отметить знаком "V"):
/--\
| |пересчитать в связи
| |_____________________________________________________________________
| |____________________________________________________________________;
|--|
| |приостановить
| |_____________________________________________________________________
| |____________________________________________________________________;
|--|
| |продлить
| |_____________________________________________________________________
| |____________________________________________________________________;
|--|
| |прекратить
| |_____________________________________________________________________
| |____________________________________________________________________;
\--/
7. В соответствии с представленными мною документами прошу изменить
(нужное отметить знаком "V"):
/--\
|V |данные документа, удостоверяющего личность;
|--|
| |фамилию, имя, отчество;
|--|
| |дату рождения;
|--|
| |адрес места жительства, места пребывания;
|--|
| |реквизиты организации для перечисления.
\--/
8. Информацию о ходе рассмотрения настоящего заявления прошу
направлять посредством (отметить один из вариантов, заполняется по
желанию заявителя):
9. Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о
предоставлении жилищно-коммунальной выплаты, подтверждаю. Об
ответственности за недостоверность представленных сведений
проинформирован (а).
Обязуюсь в двухнедельный срок извещать о возникновении
обстоятельств, влекущих изменение размера, приостановление или
прекращение предоставления жилищно-коммунальной выплаты органы,
уполномоченные на ее предоставление.
Проинформирован (а) о том, что излишне выплаченные по моей вине
суммы, в случае невыполнения указанных обязательств, а также при
назначении жилищно-коммунальной выплаты по представленным фиктивным
документам, документам с недостоверными сведениями возвращаются мной
добровольно или удерживаются в судебном порядке.
|
15 |
01 |
2020 |
Иванов |
Дата |
Подпись заявителя |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность |
Подпись должностного лица (работника) |
|
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
Перечень | |
1. Копия паспорта. |
4. |
2. |
5. |
3. |
6. |
10. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства _________________________________________________.
(указывается почтовый индекс,
_________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________
серия ________________ N __________________дата выдачи __________________
кем выдан ____________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.