Приложение N 1. Заявление на выдачу свидетельства о праве на получение социальной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление социальных выплат на
приобретение (строительство) жилья семьям,
исключенным по достижении предельного
возраста из списка молодых семей
- участников федерального или окружного
мероприятия, реализуемых на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа
с 01 января 2014 года"

                         кому: __________________________________________

                                   (орган местного самоуправления)

                         от: ____________________________________________

                                    (Ф.И.О. супруга (супруги)

                         паспорт: _______________________________________

                                        (серия, номер, дата выдачи,

                         ________________________________________________

                             наименование органа, выдавшего документ)

                         проживающего (ей) по адресу: ___________________

                                                 (адрес места жительства)

                         контактная информация: _________________________

                         ________________________________________________

                                 (домашний, мобильный телефон,

                                    адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  пунктом  6.4  Порядка  предоставления социальных

выплат  на  приобретение  (строительство)  жилья  семьям в Ямало-Ненецком

автономном  округе,  исключенным  по  достижении  предельного возраста из

списка    молодых    семей    -  участников  федерального  или  окружного

мероприятия,    реализуемых  на  территории  Ямало-Ненецкого  автономного

округа  с 01 января 2014 года, утвержденного постановлением Правительства

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от  12.02.2019  N  112-П  (далее  -

Порядок),  прошу  выдать  свидетельство  о  праве на получение социальной

выплаты.

     1.   С  момента  подачи  документов  на  участие  в  мероприятии,  в

информации  о  семье  произошли  следующее  (ие)  изменение  (я) (выбрать

нужное):

/--\

|  |рождение (усыновление/удочерение) ребенка (детей);

|--|

|  |регистрация (расторжение) брака

|--|

|  |смена членом семьи фамилии и /или имени и /или отчества;

|--|

|  |установление в отношении ребенка категории "ребенок-инвалид";

|--|

|  |у члена семьи изменились данные документа, удостоверяющего личность;

|--|

|  |иное ________________________________________________________________

\--/                       (указать какое произошло изменение)

/--\

|  |изменение не произошло.

\--/

     1. Состав семьи:

Супруг: _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия: _______ N_______

                                   (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

              (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________ СНИЛС: _______________________

                                                      (при наличии)

Супруга: ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия: _______ N_______

                                   (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

              (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________ СНИЛС: _______________________

                                                      (при наличии)

Дети:

______________ __________________________________________________________

  (сын/дочь)                  (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия: _______ N_______

                                   (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

              (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________ СНИЛС: _______________________

                                                      (при наличии)

______________ __________________________________________________________

  (сын/дочь)                  (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия: _______ N_______

                                   (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

              (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________ СНИЛС: _______________________

                                                      (при наличии)

     Заполняется, если в блоке 1 указаны соответствующие изменения.

1. __________________________ ___________________________________________

   родственная связь - супруг                  (Ф.И.О.)

      (супруга) сын (дочь)

1.1. Ранее менялись фамилия, имя, отчество (нужное подчеркнуть):

1.1.1. __________________________________________________________________

               (указать ранее измененную фамилию, имя или отчество,

                                а также дату изменения)

1.1.2. Причина изменения:________________________________________________

1.1.3. Документ - основание изменения____________________________________

                                                (вид документа)

серия: ____________ N ______________ дата выдачи:________________________

1.2. Ранее менялся документ, удостоверяющий личность:

1.2.1. ______________________ серия: _______________ N __________________

         (вид документа)

дата выдачи: _____________________ код подразделения: ___________________

2. Социальную выплату желаем направить на(2):

_________________________________________________________________________

               (указать направление использования социальной выплаты)

3. Жилое помещение будет приобретаться (нужное выделить):

/-\

\-/  на первичном рынке жилья (новостройка);

/-\

\-/  на вторичном рынке жилья.

     Наша  семья  согласна на получение социальной выплаты в порядке и на

условиях, которые установлены Порядком.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________ на _____л. в ______ экз.;

         (наименование и номер документа)

2) ____________________________________________ на _____л. в ______ экз.;

         (наименование и номер документа)

3) ____________________________________________ на _____л. в ______ экз.;

         (наименование и номер документа)

4) ____________________________________________ на _____л. в ______ экз.;

         (наименование и номер документа)

______________________________________ ________________ _________________

        (Ф.И.О. полностью)                 (подпись)          (дата)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

______________________________________ ________________ _________________

     (должность, Ф.И.О. полностью)          (подпись)        (дата)";

     Способ получения документов (результата услуги):

/--\

|  |через МФЦ;

|--|

|  |по месту нахождения Уполномоченного органа;

|--|

|  |почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

|--|

|  |в   форме   электронного   документа,   подписанного   уполномоченным

|  |должностным  лицом  с  использованием   усиленной   квалифицированной

|  |электронной подписи.

\--/

"_____" ______________20__ года   Личная подпись_________________________