Приложение N 1. Заявление на выдачу свидетельства о праве на получение социальной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление социальных выплат
на приобретение (строительство)
жилья молодым семьям
из федерального бюджета"

                         кому:___________________________________________

                                  (орган местного самоуправления)

                         от: ____________________________________________

                                       (Ф.И.О. супруга (супруги)

                         паспорт: _______________________________________

                                       (серия, номер, дата выдачи,

                         ________________________________________________

                         наименование органа, выдавшего документ)

                         проживающего (ей) по адресу: ___________________

                                                 (адрес места жительства)

                         контактная информация: _________________________

                         ________________________________________________

                               (домашний, мобильный телефон, адрес

                                        электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  пунктом  31 Правил предоставления молодым семьям

социальных    выплат    на    приобретение  (строительство)  жилья  и  их

использования,    утвержденных  постановлением  Правительства  Российской

Федерации    от  17.12.2010  N  1050  (далее  -  Правила),  прошу  выдать

свидетельство о праве на получение социальной выплаты.

     1.   С  момента  подачи  документов  на  участие  в  мероприятии,  в

информации  о  молодой  семье  произошли  следующее  (ие)  изменение  (я)

(выбрать нужное):

/--\

|  |рождение (усыновление/удочерение) ребенка (детей);

|--|

|  |регистрация (расторжение) брака

|--|

|  |смена членом семьи фамилии и /или имени и /или отчества;

|--|

|  |у члена семьи изменились данные документа, удостоверяющего личность;

|--|

|  |иное ________________________________________________________________

\--/                  (указать какое произошло изменение)

/--\

|  |изменение не произошло.

\--/

1. Состав семьи:

Супруг: _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия: _______ N _______

                                  (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________ СНИЛС: ________________________________

                                                 (при наличии)

Супруга: ________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия: _______ N _______

                                  (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________ СНИЛС: ________________________________

                                                 (при наличии)

Дети:

(сын/дочь): _____________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия: _______ N _______

                                  (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________ СНИЛС: ________________________________

                                                 (при наличии)

(сын/дочь): _____________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия: _______ N _______

                                  (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________ СНИЛС: ________________________________

                                                 (при наличии)

     Заполняется, если в блоке 1 указаны соответствующие изменения.

     1. _________________________ _______________________________________

        родственная связь - супруг                 (Ф.И.О.)

          (супруга) сын (дочь)

     1.1. Ранее менялись фамилия, имя, отчество (нужное подчеркнуть):

     1.1.1. _____________________________________________________________

                (указать ранее измененную фамилию, имя или отчество,

                                а также дату изменения)

     1.1.2. Причина изменения: __________________________________________

     1.1.3. Документ - основание изменения ______________________________

                                                   (вид документа)

серия: _____________ N _____________ дата выдачи: _______________________

     1.2. Ранее менялся документ, удостоверяющий личность:

     1.2.1. __________________ серия:______________ N ___________________

              (вид документа)

дата выдачи: ____________________________ код подразделения: ____________

     2. Желаем изменить направление использования социальной выплаты(1):

/--\

|  |с погашение ипотечного кредита на приобретение жилья;

|--|

|  |с  приобретения  жилого  помещения  на  погашение  ипотечного

|  |кредита.

\--/

     3. Социальную выплату желаем направить на(2):

_________________________________________________________________________

          (указать направление использования социальной выплаты)

     4. Жилое помещение будет приобретаться (нужное выделить):

/--\

|  |на первичном рынке жилья (новостройка);

|--|

|  |на вторичном рынке жилья.

\--/

     Наша  семья  согласна на получение социальной выплаты в порядке и на

условиях, которые установлены Правилами.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ____________________________________ на _______ л. в ______ экз.;

         (наименование и номер документа)

     2) ____________________________________ на _______ л. в ______ экз.;

         (наименование и номер документа)

     3) ____________________________________ на _______ л. в ______ экз.;

         (наименование и номер документа)

     4) ____________________________________ на _______ л. в ______ экз.;

         (наименование и номер документа)

_______________________________________ _______________ _________________

           (Ф.И.О. полностью)              (подпись)         (дата)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

_______________________________________ _______________ _________________

     (должность, Ф.И.О. полностью)          (подпись)         (дата)";

     Способ получения документов (результата услуги):

/--\

|  |через МФЦ;

|--|

|  |по месту нахождения Уполномоченного органа;

|--|

|  |почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

|--|

|  |в   форме   электронного   документа,   подписанного   уполномоченным

|  |должностным  лицом  с  использованием   усиленной   квалифицированной

|  |электронной подписи.

\--/

"_____" _________________20__ года Личная подпись________________________