Приложение 2. Бланкт заявления

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным
дорогам местного значения
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства"

(бланк заявления)

N	Администрация города Ялуторовска
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)		Полное наименование юридического лица/ индивидуального предпринимателя и ОГРН/ОГРНИП	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			Индивидуальный предприниматель
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _____________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки __________________________________________________________________________________________ (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: посредством направления на указанный выше адрес электронной почты почтовым отправлением на указанный выше адрес при личном обращении <*>
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ года
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ года

--------------------------------

     <*>  в  случае,  если  заявление  направлено  посредством  почтового

отправления  и заявителем выбран способ получения "При личном обращении",

результат  предоставления  муниципальной  услуги предоставляется в органе

местного  самоуправления,  предоставляющем  муниципальную  услугу, в иных

случаях  поступления  заявления  - в МФЦ (данное примечание применяется в

случае, если предоставление муниципальной услуги передано в МФЦ)