Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным
дорогам местного значения
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства"

(бланк заявления)

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес

(местонахождение) - для

юридических лиц, фамилия, имя,

отчество (при наличии), адрес

места жительства - для физических

лиц и индивидуальных

предпринимателей

Исх. от ________ N ______________

поступило в _____________________

(наименование уполномоченного органа)

дата _________ N ________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

       на получение специального разрешения на движение

       по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

           крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок		с			по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):		Делимый		да		нет
Наименование <**>		Габариты (м)		Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)				Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

--------------------------------

     <*>    Заявление  заполняется  с  учетом  требований,  установленных

пунктом    8  Порядка  выдачи  специального  разрешения  на  движение  по

автомобильным    дорогам    тяжеловесного    и   (или)  крупногабаритного

транспортного средства, утвержденного Приказом Минтранса России N 167

     <**>     Указывается    полное    наименование    груза,    основные

характеристики:  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления)