Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                               Главе администрации   МО Александровский

                               муниципальный район Владимирской области

                               от  ____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                _______________________________________

                                проживающего по адресу:

                                _______________________________________

                                _______________________________________

                                телефон:

                                _______________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предварительно согласовать предоставление земельного/лесного

участка, кадастровый номер ___________________________________________,

                                           (при наличии)

на праве ________________ ____________________________________________,

             (вид права)                 (срок, если аренда)

_______________________________________________________________________

(основание предоставления земельного участка   без проведения торгов из

числа оснований, предусмотренных   пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5,

пунктом 2 статьи 39.6 Земельного кодекса РФ;

основание предоставления лесного       участка без проведения торгов: в

аренду из числа оснований,        предусмотренных пунктом 3 статьи 73.1

Лесного кодекса РФ;     в безвозмездное        пользование   в случаях,

предусмотренных       статьей 74.2 Лесного кодекса     РФ; в постоянное

(бессрочное) пользование - в случаях,    предусмотренных статьями 39.1,

40, 41 Лесного кодекса РФ)

     Цель использования земельного участка: ___________________________

_______________________________________________________________________

            (указать предполагаемую цель использования)

     1. Сведения о земельном/лесном участке:

     1.1. Земельный/лесной  участок имеет следующие адресные ориентиры:

_______________________________________________________________________

 (город, район, село и т.д., улица, дом либо другие адресные ориентиры)

     1.2. Реквизиты     решения об утверждении       схемы расположения

земельного участка

_______________________________________________________________________

     1.3. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

(при наличии):

_______________________________________________________________________

     2. Сведения об объектах            недвижимости,  расположенных на

земельном/лесном участке

(при наличии):

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости <***>

      Ответственность за достоверность представленных  сведений   несет

заявитель.

      Приложение:

      1)

      2)

      Заявитель    _________ _____________ ______

                   (подпись) (расшифровка) (дата)

     Настоящим подтверждаю свое     согласие на осуществление  действий

администрации муниципального образования Александровский  муниципальный

район Владимирской области и комитета      по управлению  муниципальным

имуществом администрации Александровского района по обработке  (включая

сбор, систематизацию, накопление,      хранение, уточнение (обновление,

изменение),       использование, передачу, обезличивание, блокирование,

уничтожение) персональных         данных субъектов персональных данных,

указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления

муниципальной услуги "Предварительное согласование       предоставления

земельного участка".

     Настоящее согласие не    устанавливает предельных сроков обработки

данных.

     Порядок отзыва согласия на       обработку персональных данных мне

известен.

     Подпись _______________________________

     (расшифровка подписи)

     Дата

     _____________________________

     <*> Для юридических лиц: заявление пишется на фирменном   бланке с

указанием наименования      и   места нахождения     заявителя, а также

государственного регистрационного номера записи о       государственной

регистрации      юридического     лица в едином государственном реестре

юридических лиц и идентификационного номера налогоплательщика.

     <**> Указывается по инициативе заявителя.

     <***> Заполняется      при     наличии    нескольких собственников

объекта(ов) недвижимости.