Приложение 2. Направление материала для лабораторной диагностики COVID-19 для проведения исследования методом секвенирования

Приложение 2
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 07.10.2021 N 315-841/21П/од/119.1-О

В ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

в Нижегородской области"

лаборатория ООИ

Н.Новгород, ул. Верхне-Волжская набережная, 2

тел.: 8 (831) 433-54-42

_______________________________

наименование и адрес лаборатории

Направление
материала для лабораторной диагностики COVID-19 для проведения исследования методом секвенирования

Наименование направляющего учреждения ______________________________

город/район __________________________________________________________

Контактный телефон ___________________________________________________

Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

Эпид. номер __________________________________________________________

пол: муж./жен. __________________ возраст ______________________________

Адрес места жительства _______________________________________________

Место работы/учебы/не работает ________________________________________

Дата начала заболевания ______________________________________________

Клинические симптомы ________________________________________________

Диагноз по МКБ-10 ___________________________________________________

Краткий эпиданамнез _________________________________________________

Материал для исследования: мазок из носо-, ротоглотки

Показания для исследования (подчеркнуть):

- прибыл из-за рубежа (дата прибытия, страна прибытия);

- контактный с прибывшими из-за рубежа (дата последнего контакта, когда и откуда прибыл заболевший, дата заболевания);

- подозрение на повторное инфицирование SARS-CoV-2 (дата предыдущего заболевания, дата предыдущего положительного ПЦР-теста);

- инфицированный (с признаками и без признаков заболевания), спустя 30 и более суток после законченной вакцинации против но